1、慢性阻塞性肺疾病的护理查房时 间：2015 年 4 月 27 日 地 点：心血管内科护士办公室参加人员：全科护理人员 主持人：护士长 护士长：今天查房的内容是慢性阻塞性肺病（COPD） ，COPD 严重影响人们的正常工作，学习和生活，并给社会造成了极其沉重的经济负担。COPD 是目前世界上造成人类死亡的第五大疾病。在我国， COPD 患者的总人数约为 2700 万。由于该病早期并不明显，且疾病进程比较缓慢，所以通常不为医生和患者所重视，从而延误了诊断和治疗。下面由张青为大家讲解本病的有关知识。 责任护士张青：COPD 是一类严重危害公众健康却又经常被忽视的疾病，它是以不完全可逆的气流受限为特征
2、的，病情较复杂。今天就重点为大家重点讲解 COPD 护理的有关方面的内容。 【简要病史】 现病史：患者赵尔胜，男，82 岁，因反复胸闷气促 10 余年，加重伴咳嗽、咳痰不适 1 周入院。既往史：既往有“高血压病，冠心病，慢性支气管炎“病史，无外伤手术输血史，否认“肝炎“结核“伤寒“等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不详。 查体：T36.5 P86 次/min R28 次/min BP130/100mmHg 精神差，神清，自动体位，双侧瞳孔等圆等大，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，唇稍发绀，咽无充血，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，双侧甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿
3、性罗音。心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线外 0.5CM 处，无震颤，叩诊心界稍大，心率 86 次/分，心律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及，肝区无叩痛，肾区无叩痛，四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿；辅检：入院后查：肺部+头颅 CT:1.双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞 2.脑萎缩，脑白质变性 3.慢支、肺气肿、肺大泡并双肺感染 4.建议抗炎后复查以排除左下肺占位 5.冠状动脉硬化。入院诊断 （1）冠心病 心功能-IV 级（2）慢性阻塞性肺疾病 急性发作期（3）腔隙性脑梗塞 脑萎缩（4）高血压病2级 极高危入院后医嘱予以头孢地嗪抗炎.沐舒坦止咳化痰，沙丁胺醇加布地奈得氧化吸入及多索茶碱止喘
4、疏血通活血化瘀呼吸机等治疗后，现已病情稳定对以上情况作出如下护理诊断及其护理措施：1.气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2.清理呼吸道无效 与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。3.活动无耐力 与机体缺氧有关4.焦虑 与健康状况改变，病情危重有关。5.营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。6.睡眠形态的紊乱 与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。1. 气体交换受损 活动与休息 给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。1)氧疗 遵医嘱予氧气吸入（13Lmin） ，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起 CO2 潴留，长期低流量吸氧
5、不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。2)呼吸功能锻炼 指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸2. 清理呼吸道无效保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。3.活动无耐力 与心功能减退有关。 护理措施：急性发作期应卧床休息，减轻心脏负担。缓解后在医务人员指导下进行锻炼，如散步、太极拳、腹式呼吸运动等，以增强体质，改善心肺功能。鼓励病人进行耐寒锻炼，增加机体抵抗力和免疫力，防止受凉4
6、. 焦虑 1）.COPD 病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理及焦虑程度.2）与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心 3）教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋看电视等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。 5. 营养失调 因病人反复呼吸道感染，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养失调。1)给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。2)避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。3)多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，
7、多饮水，以保持大便通畅。4)遵医嘱予静脉补充营养。6. 睡眠形态的紊乱 （1）评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。 （2）鼓励病人说出失眠的原因。 （3）提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。【提问】1】.什么是 COPD？（张青问.宋思回答） 慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外) 的不良效应。2】 .COPD 病因和临床表现（刘嘉俐问.许诺答）1. 吸烟 烟草中的焦油、尼古丁
8、、氢氰酸等化学物质损伤气道上皮细胞和纤毛运动功能，损伤巨噬细胞吞噬功能，使支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液积聚，粘膜充血水肿。易发生感染。并刺激副交感神经亢进，引起支气管平滑肌收缩。使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏弹力纤维，诱发肺气肿。2.职业性粉尘和化学物质 烟雾、过敏原、废气等。3.空气污染 SO2 NO2 氯气等损伤气道粘膜，使分泌物增加。4.感染 原因和急性加重的原因：病毒( 流感病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒)、细菌( 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、)、支原体等。卡他莫拉菌为革兰阴性双球菌，原属奈瑟菌属，曾认为不致病，但目前已证实是引
9、起成人下呼吸道感染的第三位细菌，仅次于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。5. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 1-抗胰蛋白酶(1-AT)最强抗弹性蛋白酶，吸入有害气体或有害颗粒可损伤该酶。 6. 氧化应激 超氧阴离子(O2-)、次氯酸(HCLO)、一氧化氮(NO)，损伤细胞和胞外基质，导致蛋白酶-抗蛋白酶失衡。 7. 炎症机制 气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是 COPD 的特征性改变。中性粒细胞，巨噬细胞、T 淋巴细胞。释放中性粒细胞蛋白酶(弹性蛋白酶、组织蛋白酶 G、基质蛋白酶等)引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。 8. 其它 机体因素如自主神经功能失调、营养、气温突变等。临床表现 1. 慢 性 咳 嗽 ：
10、 通 常 为 首 发 症 状 。 初 起 咳 嗽 呈 间 歇 性 ， 早 晨 较 重 ， 以 后 早 晚 或 整 日 均 有 咳嗽 ， 但 夜 间 咳 嗽 并 不 显 著 。 少 数 病 例 咳 嗽 不 伴 咳 痰 。 也 有 部 分 病 例 虽 有 明 显 气 流 受 限 但 无 咳 嗽 症状 。2 咳 痰 ： 咳 嗽 后 通 常 咳 少 量 黏 液 性 痰 ， 部 分 患 者 在 清 晨 较 多 ； 合 并 感 染 时 痰 量 增 多 ， 常 有 脓 性痰 。3. 气 短 或 呼 吸 困 难 ： 这 是 COPD 的 标 志 性 症 状 ， 是 使 患 者 焦 虑 不 安 的 主 要 原
11、因 ， 早 期 仅 于 劳 力时 出 现 ， 后 逐 渐 加 重 ， 以 致 日 常 活 动 甚 至 休 息 时 也 感 气 短 。4. 喘 息 和 胸 闷 ： 不 是 COPD 的 特 异 性 症 状 。 部 分 患 者 特 别 是 重 度 患 者 有 喘 息 ； 胸 部 紧 闷 感 通 常于 劳 力 后 发 生 ， 与 呼 吸 费 力 、 肋 间 肌 等 容 性 收 缩 有 关 。 5. 全 身 性 症 状 ： 在 疾 病 的 临 床 过 程 中 ， 特 别 在 较 重 患 者 ， 可 能 会 发 生 全 身 性 症 状 ， 如 体 重 下 降 、食 欲 减 退 、 外 周 肌 肉 萎 缩
12、 和 功 能 障 碍 、 精 神 抑 郁 和 (或 )焦 虑 等 。 合 并 感 染 时 可 咳 血 痰 或 咯 血 。3】 如 何 指 导 该 患 者 有 效 咳 嗽 及 排 痰 （ 肖 双 彦 问 .周 志 敏 答 ）COPD 患 者 常 因 长 期 缺 氧 ， 胃 肠 道 功 能 减 弱 ， 进 食 量 少 ， 呼 吸 频 率 快 ,不 显 性 失 水 增 多 ， 而 致 痰 液粘 稠 ， 加 之 年 老 体 弱 ， 呼 吸 肌 疲 劳 ， 有 效 排 痰 能 力 降 低 ， 使 痰 液 更 不 易 咳 出 。 因 此 ， 应 指 导 患 者 掌握 有 效 的 排 痰 方 法 尤 为 重
13、 要 。 （ 1） 嘱 患 者 坐 位 或 立 位 ， 深 吸 气 后 屏 气 ， 身 体 边 向 前 倾 ， 两 臂 交 叉 放 于 两 侧腹 部 约 2s， 然 后 张 口 连 咳 两 声 ， 咳 嗽 时 收 缩 腹 肌 ， 腹 壁 内 收 双 手 仍 持 续 按 压 腹 部 帮 助 咳 嗽 ， 停止 咳 嗽 后 缩 唇 将 余 气 尽 量 呼 出 ， 身 体 回 位 。 休 息 几 分 钟 后 再 重 复 以 上 动 作 2 3 次 。 （ 2） 爆 发 性 咳 嗽 ： 先 深 吸 气 后 声 门 关 闭 ， 随 后 胸 膜 骤 然 收 缩 ， 咳 嗽 一 声 将 气流 冲 出 。 （
14、3） 发 声 性 咳 嗽 ： 嘱 患 者 深 吸 气 而 后 张 口 保 持 声 门 开 放 后 咳 嗽 。 鼓 励 患 者 经常 变 换 体 位 ， 协 助 患 者 拍 背 ， 配 合 雾 化 吸 入 化 痰 止 咳 消 炎 药 。 4】 如 何 教 患 者 呼 吸 锻 练 (邓 星 问 .郝 影 答 )腹 式 呼 吸 锻 炼 通 过 呼 吸 肌 锻 炼 ， 使 浅 快 呼 吸 变 为 深 慢 有 效 呼 吸 ， 利 用 腹 肌 帮 助 膈 肌 运 动 ， 调 整 呼吸 频 率 ， 呼 气 时 间 延 长 ， 以 提 高 潮 气 容 积 ， 减 少 无 效 腔 ， 增 加 肺 泡 通 气 量
15、 ， 改 变 气 体 分 布 ， 降 低 呼吸 功 耗 ， 缓 解 气 促 症 状 缩 唇 呼 吸 法 可 延 缓 吸 气 气 流 压 力 的 下 降 ， 提 高 气 道 内 压 ， 防 止 小 气 道 的过 早 闭 合 ， 使 肺 内 残 气 更 易 于 排 出 ， 有 助 于 下 一 吸 气 进 入 更 多 新 鲜 的 空 气 ， 增 强 肺 泡 换 气 ， 改 善 缺氧 腹 式 呼 吸 锻 炼 患 者 取 立 位 ， 体 弱 者 也 可 取 坐 位 或 仰 卧 位 ， 上 身 肌 群 放 松 做 深 呼 吸 一 手 放 于 腹 部 一 手放 于 胸 前 ， 吸 气 时 尽 力 挺 腹 ，
16、 也 可 用 手 加 压 腹 部 ， 呼 气 时 腹 部 内 陷 ， 尽 量 将 气 呼 出 ， 一 般 吸 气2s， 呼 气 4 6s。 吸 气 与 呼 气 时 间 比 为 1 2 或 1 3。 用 鼻 吸 气 ， 用 口 呼 气 要 求 缓 呼 深 吸 ， 不 可 用力 ， 每 分 钟 呼 吸 速 度 保 持 在 7 8 次 左 右 ， 开 始 每 日 2 次 ， 每 次 10 15min缩 唇 呼 吸 法用 鼻 吸 气 ， 缩 唇 做 吹 口 哨 样 缓 慢 呼 气 ， 在 不 感 到 费 力 的 情 况 下 ， 自 动 调 节 呼 吸 频 率 、 呼 吸 深 度 和缩 唇 程 度 ，
17、以 能 使 距 离 口 唇 30cm 处 与 唇 等 高 点 水 平 的 蜡 烛 火 焰 随 气 流 倾 斜 又 不 致 熄 灭 为 宜 。 每 天3 次 ， 每 次 30min5】该患者使用了呼吸机，呼吸机的使用和观察有效指征，使用后怎样清洁保养？肖双彦演示操作1. 1.潮气量的值；2、气道压力值；3、呼吸频率 4、积水瓶的水是否溢出 5、湿化器的蒸馏水位置，温度2. 1、面罩及时清洗，比较好的硅胶要求使用中性洗涤液，阴干，不能晒2、机器后的过滤膜及时更换或清洗3、管路及时清洗4、3 年左右可到销售商处做个压力校准6】该患者的健康指导（黄彬问.彭静答）1. 疾病知识指导 使病人了解 COPD
18、 的相关知识，识别使病情恶化的因素。戒烟是预防 COPD 的重要措施，应劝导病人戒烟;避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所， 据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。 2. 心理指导 引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。 3. 饮食指导，导致营养不良，应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。少食多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类等
19、；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。 4. 康复锻炼 使病人理解康复锻炼的意义，制定锻炼计划，选择空气新鲜、静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，合理安排工作和生活。 5. 家庭氧疗 护理人员应指导病人和家属做到以下几点：（1）了解氧疗的目的、必要性和注意事项。 （2）注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。 （3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。护士长：COPD 是我们科最常见的疾病，通过此次护理查房，我们复习了 COPD 的相关知识，希望大家有所收获，更希望大家能在日常工作中多看多学多问，认真仔细护理患者，指导患者进行必要的康复锻炼，使患者尽早恢复健康.
