1、预防控制多重耐药菌感染医务人员手卫生是关键,京山县人民医院院感办李万兰湖北省医院感染QQ群2：147057580,近年来，由于抗菌药物泛用、滥用医院耐药菌，尤其是MDROs不断增多已渐成为医院感染的重要病原菌临床医务人员对传染途径、控制措施的认识也渐提高但对所有的医院都面临着耐药菌传播控制耐药菌感染，手卫生是关键已引进世界各国各级医院医务人员高度关注与重视,前 言,今天不采取行动 明天就无药可用,为什么要关注 多重耐药菌感染（MDROs）？,细菌耐药日益严重,“目前抗菌药物失去作用的速度比科学家发现新抗菌药物的速度差不多。”,何为多重耐药菌？,多重耐药菌（Multidrug-Resistant
2、 Organism, MDROs）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌,常见多重耐药菌multidrug-resistant organisms,MDROs,MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE 耐万古霉素的肠球菌ESBLs产超广谱内酰胺酶MDR-GNB多重耐药革兰阴性杆菌,国内外多重耐药菌（MDROs）感染的现状,1961年，英国首次报道了MRSA。美国Reacher等对血液中分离出的金黄色葡萄球菌进行了连续9年监测结果发现MRSA显著增加，从90年的1.7%上升至98年34%。,国外MRSA感染现状,国外MRSA感染的现状,美国NNIS报告2003年分离的MRSA
3、较98-02年上升了11%，ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率：90年代中期：30%-40%2002年：57%2003年，NNIS系统监测ICU患者MRSA检出率为59.5%1996年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA）2002年美国CDC确证了世界第一例真正VRSA,Fluoroquinolone use and Resistance in Gram neg rods77 ICUs, USA,Neuhauser JAMA 2003;289:885-888.,MRSA,Non-ICU Patients ICU Patients,Antimicrobial Resist
4、ance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections in USA,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,金黄色葡萄球菌中MRSA的比例欧洲1990-1991 (43家医院, 7354 菌株),Voss ICAAC anaheim 1992 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994,国外VRE感染的现状,1986年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检测到，此后有过大量报道，以美国最为多见。美国2004年对670家医院的
5、耐药监测显示VER位于医院耐药菌第二位2005年VRE发生率约为28%由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲EARSS监测资料（1999-2002年）显示耐万古霉素粪肠球菌为70%，屎肠球菌为37%,VRE,Non-ICU Patients ICU Patients,Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections in USA,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,ESBLs耐药现状,ESBL
6、s是1982年在英格兰首先被发现，随之在世界各地不断有新的ESBLs被检出。美国有关资料显示10%-40%的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌表达ESBLs。2001年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产KPC酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯类抗菌药物在内的所有-内酰胺类抗菌药物，但对头孢他啶和状孢西丁相对较弱。,MDR-AB耐药现状,1991年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB），研究显示碳青霉烯酶和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制对碳青霉烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱抗菌药物均耐药，即泛耐药株（PDRA）。由PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高，而高毒性
7、的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈的选择。,我国细菌药现状（2006-2007）,临床分离细菌耐药严重，耐药率高。MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0%对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8%已出现对万古、替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌大肠埃希、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率达到70%非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%-40%,Mohnarin ESBLs及MRSA阳性检出率(06-07年,全国84所医院),全国医院感染监测网,我 国 细 菌 耐 药 现 状,汪复等细菌耐药性研究：临床分离菌株共36001株，其中革兰氏阳性菌占34.
8、3%，革兰氏阴性菌占65.7%，金黄色葡萄菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药菌株平均为58%和77%大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）中产ESBLs株平均为55%和45%葡萄球菌属中甲氧西林耐药株对内酰胺类抗菌药物和其他抗菌药物的耐药率显著高于甲氧西林敏感株，但仍有60%-80%的菌株对磷霉素、复方磺胺甲噁唑或利福平敏感,铜绿假单胞对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为36%和28.5%不动杆菌属对两者的耐药率分别为35%和40%，不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率均显著高于肠杆菌科细菌在多数医院中均出现泛耐药革兰氏阴性杆菌，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌较多各医院细菌耐药性仍
9、呈增长趋势尤其肠球菌属中VRE和革兰阴性杆菌中多重耐药株和泛耐药株有所增多采取有效的控制措施刻不容缓,我 国 细 菌 耐 药 现 状,湖北省细菌耐药现状,2010年湖北省细菌耐药情况总体呈上升趋势较2009年敏感性下降10%以上的抗菌药物儿童组：氨苄西林对肠球菌 头孢曲松、派拉西林/他唑巴坦对肠杆菌属 三代头孢、环丙沙星及复方新诺明对沙门菌属 环丙沙星对铜氯假单胞菌成人组：环丙沙星对沙门菌属 环丙沙星和左氧氟沙星对沙雷菌属 庆大霉素和复方新诺明对假单胞菌属 喹诺铜类对流感嗜血杆菌,2010年湖北省多重耐药菌情况,耐药菌感染的危害,细菌耐药性对人类健康的影响和造成的经济学损失是巨大的Holmbe
10、rg等的研究表明，包括医院内感染和社区获得性感染耐药菌感染者的住院时间和病死率，至少是同种感染者的2倍对耐药菌的感染可能需要使用毒性更大或更昂贵的抗菌药物,MDROs感染预防控制存在的问题,医院领导对感染管理工作重视不够医护人员对防控工作的重要性认识不足预防控制措施及制度不健全缺少有效的监督、检查、评估及执行力,MDROs感染防控存在的问题,临床抗菌药物使用不合理，泛用、滥用、使用量大、多联使用、无指征用药、用药时间长医务人员的手卫生不到位预防隔离措施落实难未开展有效的耐药菌监测与控制,制定相关法规、规范：美国CDC2006年制订了多重耐药菌管理指南，建议控制耐药菌感染的一般措施行政支持医务人
11、员教育培训临床抗菌药物合理使用MRDOs的监测，了解耐药现状和流行趋势,如何遏制多重药菌感染？,预防MDROs的传播针对所有患者实施标准预防；接触预防：手套、隔离衣；接触预防的终止：目前没有明确定论；患者最好为单间安置；环境措施：环境物表的清洁与消毒、医疗器械的清洗消毒、隔离房间优先清洁。,多重耐药菌管理指南USA,Quick and direct notification of new cases to the physician (visit, phone call)；Flag on lab reports (watch the MRSA-ESBL!)；Flag on patients r
12、oom door and chart cover, using the same logo for all hospitals；Single-bed rooms (or cohorting patients)；,MRSA-ESBL control guidelines： main lines（France）,Barrier precaution；Promotion of hand hygiene；Screening：systematic in high incidence units (ICUs) or around a case in low incidence units；Decrease
13、 antibiotic consumption。,MRSA-ESBL control guidelines： main lines（France）,我国对MDROs感染预防控制的要求,2004年卫生部抗菌药物指导原则2008年“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知”2009年“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 ”2009年“加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知”2011年“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） ”,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,具体措施：对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
14、超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,关于加强MDROs院感控制工作的通知,通知指出，采取有效措施，预防和控制MDROs的传播对MRSA、VRE、ESBLs（+）和MDR-AB等实施目标性监测，及时发现、早期诊断MDROs感染患者和定植患者加强微生物实验室对MDROs的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测根据监测结果指导临床对MDROs医院感染的控制工作。,关于加强MDROs医院感染控制工作的通知,通知要求医院应当采取措施，有效预防和控制MDROs的传播，主要包括：加强医务人员
15、的手卫生；严格实施隔离措施；切实遵守无菌技术操作规程；,关于加强MDROs医院感染控制工作的通知,通知要求医院应当采取措施，有效预防和控制MDROs的传播，主要包括：加强医院环境卫生管理；加强对医务人员的教育和培训；严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施给药方案，加强管理，减少MDROs的产生。,MDROs医院感染防控技术指南,与“关于加强MDROs院感控制工作的通知”比较，有以下新要求：监测MDROs感染菌种增多，包括MRSA、VRE、ESBLs细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)如NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR
16、-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药TB菌。,通知要求,加强MDROs医院感染管理重视MDROs医院感染管理。高度重视防控，针对各个环节，结合实际工作，制订并落实MDROs感染管理规章制度和防控措施。加强重点环节管理。包括ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门；长期收治在ICU的患者，使用广谱抗菌药物治疗或治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等。加大人员培训力度。提高医务人员对MDROs医院感染防控认识，强化MDROs感染危险因素、流行病学及防控措施等知识培训。,通知要求,强化预防与控制措施 严格实施隔
17、离措施。实施标准预防措施，同时实施接触隔离。单间隔离，设标识；无条件床旁隔离。不宜将患者与留置各种管道或免疫功能低下的患者安置在同一房间。转诊前应通知接诊科室采取相应隔离措施。与患者直接接触的医疗器械如听诊器、血压计等要专人专用，并及时消毒。否则要在每次使用后消毒。实施诊疗护理操作时，该类患者安排在最后。接触患者伤口、分泌物时，戴手套，必要时穿隔离衣，操作后，及时脱去手套和隔离衣，进行手卫生。,通知要求,强化预防与控制措施加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范。提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在重点部门，提高医务人员手卫生依从性。遵守无菌技术操作规程。特别是在实施各种侵入性操作时。加
18、强清洁和消毒工作。特别是ICU 等重点部门。使用专用抹布。被患者血液、体液污染时应立即消毒。出现暴发时应增加清洁、消毒频次。医疗废物按照有关规定进行处置和管理。,通知要求,合理使用抗菌药物认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，遵守其基本原则，落实分级管理，实施个体化给药方案，根据药敏结果，合理选药，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定。建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的药敏总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。,通知要求,建立和完善对MDROs的监测加强MDROs监测。重视院感部门的建设，开展常见MDROs、高危患者的监测，及
19、时送检标本，必要时开展主动筛查。提高临床微生物实验室的检测能力。包括对MDROs检测及药敏、耐药模式的监测水平。加强其与感染管理科的联系，及时防控。患者临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。临床微生物实验室至少每半年向全院公布一次常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门MDROs检出变化情况和感染趋势等。,如何推进MDROs感染防控,营造MDROs感染防控的文化氛围；根据国家法规，结合医院的实际情况，制定制度；多学科合作：临床、药剂、检验、管理等部门的支持；开展宣传与培训；,如何推进MDROs感染的预防控制,进行调查，了解MDROs感染的流行病学现状与特点：可进行回顾或前瞻调查；在调查的
20、基础上，制定和落实防控方案，包括防控措施；观察干预措施的效果，总结、分析与反馈、改进与提高，做到持续质量改进；根据MDROs防控情况，协助推进医院抗菌药物的合理使用。,贯彻实施“医院感染管理办法”的各项规定强化医院感染管理责任制针对耐药菌感染进行监测，控制各个环节制定并落实耐药菌医院感染各项规章制度和有关技术操作规范医疗、护理、检验、医院感染控制等多学科采取有效措施预防控制耐药菌传播,重视加强耐药菌医院感染管理,医院应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌，多重耐药鲍曼不动杆菌，抗菌药物敏感性，耐药性进行检测，据监测结果指
21、导临床进行医院感染预防控制医院如发生多重耐药菌感染流行和暴发时，医院感染管理科应及时组织调查，与相关临床科室和细菌室密切配合并向全院公布耐药菌感染发生情况，报告医院感染管理委员会、临床抗菌药物指导小组若出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，所发生病区应检查所有其他病人所用抗菌药物，必要时停用,加强对耐药菌的监测,加强对其它外院转入者和易感者的监测，尤其是对年老体弱，同时患有严重基础疾病和免疫功能低下者，接受侵入性检查、治疗患者（气管切开、住院时间长或使用广谱、高档抗菌药物）医院应采取措施预防和控制耐药菌的传播加强医务人员的手卫生，严格实施隔离措施手卫生是切断耐药菌通过接触传播的最主要措施医务人员可通过手
22、直接或间接传播耐药菌，医务护理工作中手最容易受到污染,加强耐药菌监测和医务人员手卫生,对多重耐药菌感染患者和定植患者，严格实施隔离措施患者首选单间隔离，也可将同类耐药菌感染患者和定植患者安置同一房间不能将耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安放在同一房间在实施诊疗护理过程中，医务人员有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口，溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、痰液及粪便时，应戴手套，必要时穿隔离衣对耐药菌感染患者或者定植患者诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣,实 施 隔 离 措 施,特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留
23、置导尿管、放置引流管等操作时，应免疫污染，减少感染的危险加强医院环境卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房应当使用专用的物品进行清洁消毒对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员每天进行擦拭和消毒使用过的抹布、拖布必须进行消毒出现疑似耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次,严格遵守无菌技术操作规程,认真落实抗菌药物临床应用指导原则、“卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理的通知”严格执行抗菌药物临床应用的基本原则正确合理地实施抗菌药物方案加强抗菌药物临床应用的管理，减少或延缓耐药菌的产生应对全院医务人员开展耐药菌感染、预防、隔离等相关知识培训强化医务人员对耐药菌医院感染控
24、制工作的重视掌握并实施预防和控制耐药菌传播的策略和措施，保障医疗质量和患者安全,加强临床抗菌药物合理使用,在许多相关研究中证实了医师在诊查不同病人之间护士给病人治疗前后或病人与病人之间清洁洗手都能有效的降低耐药菌株的发生率,手部皮肤菌群分布,常居菌 手上所带的细菌可分为两大类 暂居菌,常居菌是指可在皮肤的深层长期生长繁殖，并可重复分离到的细菌暂居菌是指主要通过与病人接触，而附着于皮肤上或周围工作环境接触时而临时污染的微生物（病原菌、链球菌、假单孢菌、沙门菌、克雷伯菌和金黄色葡萄球菌）,常居菌 暂居菌常居菌 皮肤脱屑、出汗暂居菌暂居菌 皮肤污染 毛囊、汗腺和皮脂腺 内 常居菌,医务人员手的污染,
25、医务人员手上革兰氏阴性杆菌携带率为20%-30%烧伤科、ICU工作人员可高达80%或更多25%的医院护士手上可分离到金黄色葡萄球菌（也报道高达60%）护理操作后持续造成污染与护士手上污染的细菌关系密切,有研究显示：护士在护理病人过程中，每分钟可获得16CFU的细菌Ayliffe报道，护士手上携带金黄色葡萄球菌达106-107个CFU医务人员手上带菌量108CFU，一般不致病但对免疫功能低下的病人来说103CFU甚至更少也可致病Maki证实40多例医院感染是由医务人员通过手将革兰氏阴性杆菌传给病人而引起空气很少传播革兰氏阴性杆菌，通过接触传播是重要的途径,手卫生简单？难？,洗手 人人会医疗工作
26、生活中容易设施简单 水、水池、洗手液适当的时间正确方法,做到难？,洗手的目的,是为了清除和杀灭手上的微生物切断耐药菌通过手的接触传播手卫生最重要的理由？去污防止细菌从家庭到医院防止细菌从医院到家庭预防耐药菌感染,手卫生是切断耐药菌通过接触传播的主要措施,肥皂洗手30秒，手部金葡菌的对数减少值为2.54铜绿假单胞菌的对数减少值为2.8艾里坦尔（Aylittel）研究表明：肥皂洗手，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌的对数减少值为2.2-2.5,洗手可有效减少手部暂居菌,洗手指征,对患者实施诊疗护理过程中，严格遵守手卫生规范直接接触患者前后对患者实施诊疗护理操作前后接触患者体液或分泌物后，摘
27、手套后接触患者使用过的物品后从患者污染部位转到清洁部位，实施操作时手上有明显污染时，医务人员应洗手无明显污染时，可使用速干手消毒剂进行手部消毒,什么是适当的时间？,六步洗手法：,第一步：掌心相对，手指合拢， 洗净掌心与指腹,第二步：掌心相对，手指交叉， 洗净指缝与指蹼,第二步：掌心相对，手指交叉， 洗净指缝与指蹼,第三步：指尖并拢，掌心处揉搓，换手进行重复动作,第四步：手心对手背，手指交叉搓，换手进行重复动作,第六步：双手指相扣，洗净指背,第五步：握住大拇指旋转揉搓，换手进行重复动作,如何提高手卫生的依从性？,洗手池洗手液干手设施宣传教育奖惩措施,监测依从性分析依从性差的原因督查快速手消剂领用量与使用量持续改进,如何改善手卫生？,卫生部已颁布“医务人员手卫生规范”大力开展培训教育认真落实卫生部医务人员手卫生规范在频繁的医疗护理中，自觉遵守手卫生规范，提高洗手依从性,预防耐药菌感染措施与策略,耐药菌感染控制，你我同参与,THANKS,
