1、 SH/T3903-2004附录 A Attachment A（规范性附录）(Regulatory Attachment)承包单位用表 Forms for Construction ContractorA.1 表 SH/T3903A.1A.14 给出了施工阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：-SH/T 3903A.1 工程开工 /复工报审表-SH/T 3903A.2 施工组织设计（方案）报审表-SH/T 3903A.3 包单位资格报审表-SH/T 3903A.4 报验申请表-SH/T 3903A.5 工程款支付申请表-SH/T 3903A.6 监理工程师通知回复单-SH/T 3903A.
2、7 工程临时延期申请表-SH/T 3903A.8 费用索赔申请表-SH/T 3903A.9 工程材料 /构配件/ 设备报审表-SH/T 3903A.10 工程竣工报验单-SH/T 3903A.11 施工进度计划报审表-SH/T 3903A.12 工程质量事故处理方案报审表-SH/T 3903A.13 主要施工设备进场报审表-SH/T 3903A.14 单机试车申请表A.2 表 SH/T3903A.15A.16 给出了勘察/设计阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：-SH/T 3903A.15 勘察 /设计费用支付报审表-SH/T 3903A.16 勘察 /设计进度调整报审表SH/T3903
3、-2004工程名称：中石化平顶山分公司鲁山第五加油站油气回收工程SH/T 3903-A.1工程开工/复工报审表编号： 致：中石化中原 监理有限公司我单位承担的鲁山第五加油站油气回收工程，已完成了以下各项工作，具备了 开工/ 复工条件，特此申请施工，请核查并签发 开工/ 复工指令。附：开工报告 承包单位（章）项目经理日 期审查意见：项目监理机构总监理工程师日 期SH/T3903-2004工程名称 Works Title：SH/T 3903-A.2 施工组织设计（方案）报审表 Construction Organization Design Approval Request 编号 Item No：
4、 致 （监理单位）To （CS/CMC）我方已根据施工承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。According to the related regulations of the construction contract, we have completed the preparation of the construction organization design , and it has been reviewed and approved by the technical responsible people of our
5、 company, please review it.附 Attached：施工组织设计/ 施工方案。Construction Organization Design / Construction Plan。承包单位（章）Contractor（Chop） 项目经理Project Manager 日 期Date 专业监理工程师审查意见 Review comments from discipline supervision engineer ：专业监理工程师Discipline Supervision Engineer 日 期Date 总监理工程师审核意见 Review comments from
6、 chief supervision engineer ：项目监理机构CS/CMC 总监理工程师Chief Supervision Engineer 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.3 分包单位资格报审表Subcontractor Qualification Approval Request编号 Item No： 致 （监理单位）To （CS/CMC）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包合同的全部责任。请予以审查和批准。Af
7、ter investigation, we think the proposed (subcontractor) has the qualification and capability for contracting the following works, and can assure that this works will be constructed as per the contract regulations. After subcontracting this works, we still hold the whole responsibilities of the lump
8、 sum contractor. Please review and approve it.附 Attached：1 分包单位资质材料 Subcontractor Qualification Documents；2 分包单位业绩材料 Subcontractor Performance Documents。分包工程名称（部位）Subcontracted works（Location ）工程数量Works Quantity拟分包工程合同额Contract price of proposed subcontracted works分包工程占全部工程Percentage of subcontracte
9、d works合 计 Totals 承包单位（章）Contractor （Chop） 项目经理Project manager 日 期Date 专业监理工程师审查意见 Review comments from discipline supervision engineer ：专业监理工程师Discipline Supervision Engineer 日 期 Date 总监理工程师审核意见 Review comments from chief supervision engineer ： 项目监理机构CS/CMC 总监理工程师Chief Supervision Engineer 日 期Date
10、SH/T3903-2004工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.4 报验申请表Inspection Request编号 Item No： 致 （监理单位）To （CS/CMC）我单位已完成了 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。We have completed the works, after the self inspection, the works is on spec, now we submit the inspection request for this works, please inspect and accept.附 Atta
11、ched：承包单位（章）Contractor （Chop） 项目经理Project Manager 日 期Date 审查意见 Review comments：项目监理机构CS/CMC 总/专业监理工程师 Chief/discipline supervision engineer 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title：SH/T 3903-A.5 工程款支付申请表Works Payment Request编号 Item No： 致 （监理单位）To （CS/CMC）我方已完成了 工作，按施工承包合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （
12、小写 ） ，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。We have completed the Works, according to the contract regulations, the owner should make the payment of total of （amount in words ）, (say ) for this works before . Now we submit the Works Payment Request, please review and issue the works payment certificate.附件 Att
13、ached：1 工程量清单 Quantity List；2 计算方法 Calculation Methods 。 承包单位（章）Contractor（Chop） 项目经理Project Manager 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.6 监理工程师通知回复单Correspondence to Supervision Engineer Notice编号 Item No： 致 （监理单位）To （CS/CMC）我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。After we received the
14、 supervision engineer notice of , we have completed the jobs，now we submit it , please recheck.详细内容 Detailed contents：承包单位（章）Contractor（Chop） 项目经理Project manager 日 期Date 复查意见 Recheck comments：项目监理机构CS/CMC 总/专业监理工程师Chief/discipline supervision engineer 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title：SH/T 3903-
15、A.7 工程临时延期申请表Works Temporary Delay Request编号 Item No： 致 （监理单位）To (CS/CMC)根据承包合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。According to clauses of the construction contract clauses , due to the reasons, we request the works delay, please approve it.合同交工日期 Contract As Build Date： 申请延长交工日期 Delayed As Build Date： 附件
16、Attached：1 工程延期的依据及工期计算 Works delay basis and working period calculation：2 证明材料 Supporting documents。承包单位（章）Contractor（Chop） 项目经理Project manager 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.8 费用索赔申请表Cost Claim Request编号 Item No： 致 （监理单位）To （CS/CMC）根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。Accord
17、ing to clauses of the construction contract ,due to the reasons, we request the cost claim of (amount in words) ，please approve it.索赔的详细理由及经过 Detailed cause and course of the claim：索赔金额的计算 Calculation of claimed amount：附 Attached：证明材料 Supporting documents承包单位（章）Contractor（Chop） 项目经理Project manager 日
18、 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title：SH/T 3903-A.9 工程材料/构配件/设备报审表Works Materials/Components/Equipment Inspection Request 编号 Item No： 致 （监理单位）To (CS/CMC)我方于 年 月 日进场的工程 材料/ 构配件/ 设备数量如下（见附件） 。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。We have mobilized the following materials/ components/ equipment for the works
19、on its quantity is listed below（see the attachments）.Now, we submit the quality documents and our self inspection results, The proposed locations for use as follows： ，Please review it. 附件 Attached：1 数量清单 Quantity List；2 质量证明文件 Quality Documents；3 自检结果 Self Inspection Results。承包单位（章）Contractor（Chop）
20、项目经理Project manager 日 期Date 审查意见 Review comments：经检查上述工程 材料/ 构配件 / 设备， 符合/ 不符合设计文件和规范的要求， 准许/ 不准许进场， 同意/ 不同意使用于拟定部位。After the inspection, the above materials / components/ equipment， meet/ do not meet the requirements of the design documents and specifications. site mobilization is allowed/ site mob
21、ilization is not allowed, use for the proposed locations is allowed / not allowed.项目监理机构CS/CMC 总/专业监理工程师Chief/discipline supervision engineer 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title： J10-32 四联合油浆拔头系统消缺完善SH/T 3903-A.10工程竣工报验单Works Completion Inspection Request编号 Item No： 致 洛阳炼化工程建设监理有限责任公司（监理单位）To (CS/
22、CMC)我方已按合同要求完成了四联合油浆拔头系统消缺完善(管道安装) 工程，经自检合格，请予以检查和验收。We have completed the works according to the requirements of the contract，after the self check, it is on spec, please inspect and accept.附 Attached：工程交工证书 1 份承包单位（章）Contractor（Chop） 项目经理Project manager 日 期Date 审查意见 Review comments：经初步验收，该工程：after
23、the preliminary inspection and acceptance, this works:1 符合 / 不符合我国现行法律、法规要求；meet/ not meet the requirements of the current state laws and regulations.2 符合 / 不符合我国现行工程建设标准；meet/ not meet the requirements of the current national standards.3 符合 / 不符合设计文件要求；meet/ not meet the requirements of the design
24、documents.4 符合 / 不符合施工合同要求。Meet/ not meet the requirements of the construction contract.综上所述，该工程初步验收 合格/ 不合格， 可以/ 不可以组织正式验收。Based on the above points, the preliminary inspection and acceptance of this works is on spec/ off spec, formal inspection and acceptance can be/ can not be organized .项目监理机构CS
25、/CMC 总监理工程师Chief supervision engineer 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title：SH/T 3903-A.11 施工进度计划报审表Construction Schedule Approval Request编号 Item No： 致 （监理单位）To （CS/CMC）我方已根据承包合同的有关规定编制完成了 年 月 日 至 年 月日的：We have completed the preparations of the following schedules from to according to the related re
26、gulations of the construction contract：1 工程施工总进度计划 Project Construction Overall Schedule；2 工程施工月进度计划 Project Construction Monthly Schedule；3 工程施工周进度计划 Project Construction Weekly Schedule；4 计划 schedule。并经我单位技术负责人审查批准，现报上，请予以审查。我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。It has been reviewed and approved by our technical re
27、sponsible people. Now we submit it to you, please review. We will organize the construction by strictly following the approved schedule.附 Attached：图表、说明书共 页。Drawings and charts, instruction books, totally in pages.承包单位（章）Contractor（Chop） 项目经理Project manager 日 期Date 审查意见 Review comments：同意此进度计划。Appro
28、ved this schedule.不同意此进度计划，请按以下要求修改再报：Not approved this schedule, please modify it according to the following requirements, and resubmit it： 专业监理工程师Discipline supervision engineer 日 期Date 审核意见 Review comments：项目监理机构CS/CMC 总监理工程师Chief supervision engineer 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title： SH/T 3
29、903-A.12 工程质量事故处理方案报审表Works Quality Incident Solution Approval Request 编号 Item No： 致 （监理单位）To (CS/CMC)年 月 日 在 （工程部位）发生 工程质量事故，已于 月 日发出工程质量事故报告（编号： ） ，经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。On , at (works location), there was works qualtity incident, the works quality incident report (item No ) has
30、been issued on , after we investigated, analyzed and studied it, now we submit the details and solution to you, please review.附 Attached： 事故详情及处理方案 Incident Details and Solution。承包单位（章）Contractor（Chop） 项目经理Project manager 日 期Date 审核意见 Review comments：同意此事故处理方案 。Approved the solution for this inciden
31、t.不同意此事故处理 方案，修改后再报。Not approved the solution for this incident,please modify it and resubmit.按以下意见修改后执行：To implement it after modified as per the following comments.项目监理机构CS/CMC 总监理工程师Chief supervision engineer 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.13 主要施工设备进场报审表Major Construction Equi
32、pment Mobilization Approval Request 编号 Item No： 致 （监理单位）To （CS/CMC）我方承担的 工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。We contracted the works, we are going to mobilize the major construction equipment and tools as well as the inspection equipment and tools specified by the contract, after the self inspe
33、ction, they are on spec, please inspect.附 Attached：承包单位（章）Contractor（Chop） 项目经理Project manager 日 期Date 审查意见 Review comments：经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具， 符合/ 不符合施工组织设计文件和相关要求，准许 / 不准许进场。According to our inspection, the above equipment, tools and the inspection equipment and tools meet/ do not meet the requi
34、rements of the construction organization design documents and other rules, site mobilization allowed / site mobilization not allowed.不准许进场原因如下：The reasons for not allowing site mobilization are listed below：项目监理机构CS/CMC 总/专业监理工程师Chief/discipline supervision engineer 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works T
35、itle：SH/T 3903-A.14 单机试车申请表Pre-commissioning Request编号 Item No： 致 （监理单位）To （CS/CMC）我方已按合同要求完成了 试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。We have completed the commissionig preparations according to the contract requiremetns, after the self check, the preparations are on spec, please check and approve the Pre-commiss
36、ioning test.附 Attached：承包单位（章）Contractor（Chop） 项目经理Project manager 日 期Date 审核意见 Review comments：项目监理机构CS/CMC 总/专业监理工程师Chief/discipline supervision engineer 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title：SH/T 3903-A.15 勘察/设计费用支付报审表Geotech/Design Payment Approval Request编号 Item No： 致 （监理单位）To (CS/CMC)根据委托设计合同第
37、 条款，我单位已于 年 月 日交付 设计文件，建设单位应支付该项 勘察 设计费共（大写） （小写： ） ，请予以审核。According to clauses of the Entrusted Design Contract, we have submitted the design documents on ,Owner should make the payment of （amount in words ）（say： ）for geotech design, please review.附 Attached：勘察设计单位（章）Geotech/Design Unit（Chop ） 项 目
38、经 理Project manager 日 期Date 审核意见 Review comments：经审核同意按合同第 条款支付 勘察 设计费共（大写） （小写：） 。After reviewed, the total payment of （amount in words） （say ： ）for geotech design fees are approved to be made as per clauseof the contract.项目监理机构CS/CMC 总监理工程师Chief supervision engineer 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works
39、Title：SH/T 3903-A.16 勘察设计进度调整报审表Geotech/Design Schedule Change Approval Request 编号 Item No： 致 （监理单位）To (CS/CMC)我单位承担的 工程的 勘察/ 基础工程设计/ 详细工程设计原定 完成，现拟调整到 完成，请予以审批。Geotech/ BED/ DED of the works contracted by us was scheduled to be completed on ，Now is rescheduled to completed on ,Please review and app
40、rove it.调整原因 Change reasons：勘察设计单位（章）Geotech/Design Unit（Chop ） 计 划 工 程 师Planning engineer 项 目 经 理Project manager 日 期Date 审查意见 Review comments：同意调整。Change approved.不同意调整.Change not approved.根据下列要求调整：To be changed as per the following requirements：项目监理机构CS/CMC 总监理工程师Chief supervision engineer 日 期Date
41、 SH/T3903-2004附录 BAttachment B（规范性附录）(Regulatory Attachment)监理单位用表 Forms for CS/CMCB.1 表 SH/T3903B.1B.8 给出了段监理单位用表格式，表号与名称：-SH/T 3903B.1 监理工程师通知单 ；-SH/T 3903B.2 工程暂停令 ；-SH/T 3903B.3 工程款支付证书 ；-SH/T 3903B.4 工程临时延期审批表 ；-SH/T 3903B.5 工程最终延期审批表 ；-SH/T 3903B.6 费用索赔审批表 ；-SH/T 3903B.7 监理备忘录 ；-SH/T 3903B.8 监
42、理日志 。B.2 表 SH/T3903B.9.1B.9.6 给出了段监理月报用表格式，编号与名称-SH/T 3903B.9.1 监理月报封面 ；-SH/T 3903B.9.2 月工程情况概要 ；-SH/T 3903B.9.3 月工程质量控制情况评析 ；-SH/T 3903B.9.4 月工程进度控制情况评析 ；-SH/T 3903B.9.5 月 HSE 管理情况评析；-SH/T 3903B.9.6 月工程费用控制情况评析 。SH/T3903-2004工程名称 Works Title： SH/T 3903-B.1 监理工程师通知单Supervision Engineer Notice编号 Item
43、 No： 致 （承包单位）To （Contractor）事由 Subject：内容 Contents：项目监理机构CS/CMC 总/专业监理工程师Chief/discipline supervision engineer 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title：SH/T 3903-B.2 工程暂停令Works Suspension Order编号 Item No： 致 （承包单位）To (CS/CMC)由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的部位（工作）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：Due to ,we notify you no
44、w to stop the construction on the locations (jobs) of for this works, please do the jobs as per the following requirements.项目监理机构CS/CMC 总监理工程师Chief supervision engineer 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title： SH/T 3903-B.3工程款支付证书Works Payment Certificate 编号 Item No：致 （建设单位）To (CS/CMC)根据承包合同的规定，经审核承包单
45、位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ） 。请按合同规定及时付款。According to the contract regulations, after reviewed the payment request and reporting tables and deducted the related costs, we agree with the payment of（amount in words） （say ：） 。Please make the payment per the contract in a timely manner.其中 Amo
46、ng which：1 承包单位申报款为： The requested payment of contractor： 2 经审核承包单位应得款为： The reviewed payment of contractor： 3 本期应扣款为： The deducted payment： 4 本期应付款为： The due payment： 附件 Attached：1 承包单位的工程付款申请表及附件 Contractor Works Payment Request and Attachments；2 项目监理机构审查记录 CS/CMC Review Records。项目监理机构CS/CMC 总监理工程师Chief supervision engineer 日 期Date SH/T3903-2004工程名称 Works Title： SH/T 3903-B.4 工程临时延期审批表Works Delay Temporary Approval编号 Item No： 致 （承包单位）To (Contractor)根据承包合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第号）要
