1、从 ERAS看医院 管理与院感防控的创新 模式中山大学 肿瘤防治中心重症医学 科 /医院感染管理科赵擎 宇 MD当前亟待改革的医疗现状 中国医疗市场总规模已达到 4.63万亿元，其中消费端投入与供给端投入比例为 2:1 从消费端来看，接近90%的诊疗行为发生在医院 从供给端来看，主体仍是医院 2.8万家医院承担着75%以上的门诊及住院需求“看病难、看病贵 ”现象依旧很突出，医疗资源分布不均，公平与效率的冲突，产品与服务质量等问题仍旧存在，医院作为医疗体系的核心，需要提升管理运营与诊疗服务水平，医院创新势在必行。医院创新 ： 院内、院外 院 内 创新两 个重要 方向 ： 提升管理运营水平 ： 从
2、信息化与支付多样化两方面提高运营效率 ； 临床 诊疗 水平提高 ： 从 硬件与软实力两 方面 提升 。 院外 创新 ： 从 远程医疗到医联体，院际间横向跟纵向联系更紧密，让独立第三方政策有落地的可能 。医院管理的创新思路： ERAS思想之源 确立 以病人为中心的管理理念 ； 确立 内涵建设 的管理战略： 设备更新，通过挖掘潜力、优化组合、提高素质、提高效率来实现效益增长 确立横向合作的管理策略： 请进来、走出去 确立知识要素的管理体系： 并完善教育体系、学科体系、协作体系、竞争与激励体系、知识转化体系 确立自主创新为主的管理准则： 引进和学习基础上的二次创新 确立以创新为核心的 管理文化 ：
3、管理文化是指将一个组织的全体人员结合在一起的行为方式和标准，它代表该组织的目标、信念、哲学、伦理及价值观，是管理精神中最核心、最本质的部分，是任何管理的客观基础 管理文化决定管理行为，导致管理结果 。ERAS：术后快速康复 工作理念 以病人为中心，类似的思想还体现在 JCI、三甲、追踪调查法 管理方法 保障各部门间的交接、合作闭环管理，使得 SWOT达到最大 工作系统 MDT（多学科协同运作），各部门取长补短、密切合作 工作方法 保障各个 SOP完善并且被完美执行，通过 PDCA提高质量、水平 相当比例的严重并发症与围手术期不当处置相关Hakala T, Vironen J, Karlsson
4、 S, et al. Fatal surgical or procedure-related complications: a Finnish registry-based studyJ. World journal of surgery, 2014, 38(4): 759-764.2006-2010芬兰外科手术后患者死亡原因分析显示 ， 围手术期管理 不当是患者死亡的主要原因之一原因 患者人数 占比术前评估错误 13 13.8%术前诊断错误 6 6.4%手术医院资质不足 4 4.3%术中操作 42 44.7%术后出血 16 17%术后护理问题 12 12.8%术后抗凝剂不足 2 2.1%术后
5、抗凝剂过量 1 1.1%术后死亡患者中与手术相关原因列表（ N=94）现代 外科注重 以患者为 中心 和 多学科合作 以推进 快速康复1.Tan YL, et al. Surg Res N Tech.2015;4(3):208-211.2.Kehlet H,et al. The American Journal of Surgery .2002;183 : 630641. 加速康复外科（ ERAS） (enhanced recovery aftersurgery)是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施 ,以减少手术患者生理及心理的创伤应激 ,实现手术患者的快速康复 2 。 规范的围
6、手术期气道管理是加速康复外科（ ERAS）的重要组成部分快速康复外科的意义 1， 2降低术后并发症风险降低死亡风险降低住院时间降低住院费用降低再入院风险 1997年 ，丹麦外科医生 Kehlet在美国外科年会上首次提出 ERAS的概念 2001年，欧洲 5国（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦）率先成立 ERAS合作组 2005年，欧洲临床营养和代谢委员会（ ESPEN）提出了统一的 ERAS方案 2006年， Wind等提出的快速康复结肠外科方案成为当前 REAS的基本要点 全球的应用逐步拓展至骨科 、 心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果 4ERAS的理念和治疗康复模式
7、，现已逐步成为围手术期处理的关键 1-3 概念：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复 获益 证据 ：改善预后， 减少并发症，缩短住院时间 、降低再 入院风险以及死亡 风险 ，具有经济效益 减少手术应激 ，是 ERAS理念的核心原则1. Br J Anaesth 1997; 78:606-17.2. 李宁 . 中华胃肠外科杂志 2015; 18(7):635-637.3. Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-47.4. 程黎阳 . 实用医学杂志 2012; 28(1):
8、 10-4发展 历史 2,3 Henrik Kehlet 教授ERAS的兴起和发展加速康复外科 多学科协作，优化围手术期管理心理干预ERAS 加速康复是 一个多学科 协作过程(multi-disciplinary team,MDT)，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与李宁 .中华胃肠外科杂志 .2015;18:635-637. 快速康复 缩短住院日 降低医疗费用ERAS在 中国 的发展：推动 建立中国特色的 ERAS路径多学科协作，优化围术期管理，促进术后快速康复以患者为中心麻醉师术 前准备呼吸系统管理麻醉管理优化疼痛治疗减少手术应激术 后处理营养支持出院标
9、准与随访外科医生呼吸会诊医生护士康复师 减少术后并发症，达到快速康复 缩短住院天数，加快病床周转率 节省 医疗资源重症监护医生围手术期理疗 师、心理 专家ERAS 已逐步应用于多 个 外科领域 ERAS最早在结直肠手术中实施并获得成功 在骨科 、 泌尿外科 、 妇科及心胸外科等领域的研究 结果肯定 了 ERAS的 获益结肠切除术肺癌切除术髋、膝关节置换术前列腺切除术卵巢癌减瘤术1. Das-Neves-Pereira JC ， et al. European journal of cardio thoracic surgery 2009;36:383-92.2. Gralla O,et al.
10、 World J Urol.2007;25:185-191.3. Cascales Campos PA,et al.EJSO.2011;37:543-548.1. 李宁 .中华胃肠外科杂志 .2015;18:635-637.2. Basse L, et al.BMJ 2002;89： 446-453.3. Krenk L,et al.BJA 2012;108:607-1ERAS显著降低围手术期并发症风险Gouvas N, ET AL. Int J colorectal dis 2009； 24 ： 1191-31荟萃分析显示 ERAS显著 降低结肠切除术后短期 并发症风险普外科一项荟萃分析纳入
11、 4项随机对照 、 7项对照研究共 1021名患者分析 了加速康复结肠切除术 的疗效 。 结果显示 ， 短期并发症的风险显著降低 。ERAS可减少手术时间、缩短住院时间一项研究比较了 20名开放式结肠切除术 /标准治疗和 20名腹腔镜下结肠切除术 /加速康复治疗 的疗效 。 加速康复外科可减少手术时间 ， 减少并发症 、 缩短住院时间和降低治疗费用 （ 4993美元 vs 11383美元 P10-15% 患者 进食量低于推荐摄入量的 60%长达 10天 以上 BMI3h、 药物半衰期 2倍 、 成人 出 血量1500ml， 术 中及时 补充单次剂量抗菌 药物中国加速康复外科专家组 . 中国加速
12、康复外科围手术期管理专家共识 J中华外科杂志 2016; 54(6):413-418.中、高危 患者 的 预防 性抗 血栓 治疗持续用药开始预防性抗血栓治疗中、高危 患者 * (caprini3分 )术前2-12h至出院 /术后 14天*高危 患者除药物治疗外，联合机械 措施 (间歇 性充气压缩 泵 /弹力袜 )中国加速康复外科专家组 . 中国加速康复外科围手术期管理专家共识 J中华外科杂志 2016; 54(6):413-418.二、 呼吸系统 管理是 ERAS的重要 环节 ，贯穿 围手术期 全程 1,21. 中国加速康复外科专家组 . 中国加速康复外科围手术期管理专家共识 J中华外科杂志
13、2016; 54(6):413-418.2. 支修益等 . 中国胸心血管外科临床杂志 2013; 20(3):251-255.术后危险因素- 麻醉 复苏、术 后辅助通气时间过 长、疼痛、长期卧床、排 痰不 充分、胸腔 积气积 液防治措施- 麻醉复苏、术后合理使用机械装置、术后有效镇痛、鼓励患者尽早下床活动、呼吸道管理、控制液体入 量常用药物- 抗菌 药、糖皮质激素、支气管扩张剂、 黏液 溶解剂给药方式- 静脉、口服、雾化吸入术 后 临床常用气道管理药物治疗方案术 前 术 中术前危险因素- 年龄、吸烟、肺部基础疾病及其他肺部疾病、既往治疗史、健康状况不良和其他术前风险评估- 肺功能预测指标 评估
14、表格、 手术危险性的分类标准 (美国麻醉师协会 ASA)术中危险因素- 麻醉操作： 气管插管，机械通气，麻醉药物，肺膨胀不全，单肺通气- 手术因素： 开胸方式，术式， 手术时间，手术操作，术中并发症- 体液失衡： 输液量，种类，速度ERAS降低肺切除术患者肺部并发症发生率一项前瞻性 、 随机对照研究比较 了加速康复治疗 与传统治疗在肺切除术患者的疗效差异 。 研究终点包括肺部并发症 （ 肺炎 、 肺不张 、 长时间漏气 ） ， 总的并发症发生率和死亡率 。Muhling BM , et al. European Journal of Cardio-thoracic surgery.2008;3
15、4:174-180.367010203040传统治疗 快速康复治疗肺部并发症%P=0.009胸外科应用 ERAS可显著改善 围手术期 患者肺功能Basse L, et al.BMJ 2002;89： 446-453.*P0.05 vs 传统治疗组（对照组）普外科一项前瞻性非对照研究比较了 28名结肠切除术患者采用传统治疗 和加速康复治疗 的疗效 ， 加速康复措施 包括试验终点包括术后运动状况 ， 肺功能和夜间吸氧量等 。 结果显示 ， 加速康复组 的肺功能在术前低于传统治疗组 ， 在术后两者功能无显著差异 。呼吸系统 管理及并发症防治 外科手术后肺部并发症发生率高1. 吴超等 . 中华医院感染
16、学杂志 2002; 12(1):4-6.2. 蔡铁良 等 . 临床军医杂志 2005; 33:499-501.全身麻醉手术的呼吸系统损伤 2气管插管 机械通气 麻醉药 高浓度氧呼吸 屏障破坏胸腔内负压消失，生理无效腔 和分流增加减弱肺缺氧 性、肺 血管收缩 反应，可 抑制呼吸功 能气管粘膜 糜烂肺膨胀不全1.1% 3.9%肺部手术伤口泌尿道胃肠道皮肤与粘膜血液其他40.6%32.21%12.3%6.2%3.64%肺部感染率最高 1气管插管全麻 手术医院 感染率适用于 围 手术 期 的 常用 气道管理 药物支修益等 . 中国 胸心血管外科临床杂志 .2013;20(3):251-255药物 作用
17、 推荐级别糖皮质激素 降低 气道高反应性，抑制气道炎症， 改善肺功能证据级别 I 类推荐级别 A 级支气管扩张剂 降低患者插管后的气道压力和气道阻力，提高围手术期安全性 证据级别 II 类推荐级别 B 级黏液溶解剂 稀化痰液，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生 证据级别 II 类推荐级别 B 级抗菌药物 降低气道感染的发生 证据级别 II 类推荐级别 C 级术中麻醉医师术中麻醉药物的选择；麻醉相关操作的执行外科医师手术操作术中并发症的防范处理术后康复治疗师术 后制定康复治疗 方案护士术 后护理协助患者康复治疗呼吸会诊医生术 后药物治疗方案确定重症监护医生 /麻醉医师拔插管机械通气方案呼吸会诊医生术前术前肺功能评估麻醉医师 术前患者手术风险评估康复治疗师术前呼吸锻炼 /康复方案制定术前药物治疗围手术 期合并慢性呼吸疾病的患者加速康复改善预后尽早出院慢性呼吸疾病患者围手术 期呼吸功能管理更需要 多学科共同参与
