1、甘肃省门诊通用病历管理及书写规范（甘肃省卫生厅发布，2009）一、通用门诊病历的印制、记录原则和要求（一）甘肃省通用门诊病历必须按照省卫生厅所要求的统一印刷格式、书写内容和事项印发。（二）通用门诊病历适用于全省各级各类医疗机构（部队医疗机构暂不列入），由各医疗机构自行印制，印制通用门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。（三）通用门诊病历所需记录的内容必须按照甘肃省病历书写规范有关规定执行。（四）所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。（五）记录描述应该使用医学术语。（六）记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。（七）记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。（八）实习
2、医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。（九）住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。（十）门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。二、甘肃省门诊病历记录的内容要求（一）甘肃省门诊病历首页一般项目一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、婚姻、住址（单位）、电话、药物、食物过敏情况、首次就诊日期（年、月、日、时、分）、首诊医院、首诊科室，首次就诊情况（急诊、平诊）。要求一般项目填写不能有缺项，患者住址或单位要详细，以便于及时联系。急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。（二）主诉
3、根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。（三）现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。（四）既往史记录病人过去的健康情况。（五）体格检查内容和要求应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）。一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的敏锐
4、程度和状态判断。熟练全面体检，但记录要重点突出。记录患者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。（六）辅助检查根据患者本次就诊的诊疗要求，开出实验室检查，影像学检查的申请，甚至其他科室的会诊等。要求：1、首诊患者的辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检查”栏中记载。2、对所开辅助检查项目即可能获取结果的要将其结果记录在所申请项目后记载。3、当日不能报告的辅助检查结果，待病人复诊时，应将其结果记录在复诊记录中。4、若辅助检查项目为有创诊疗，要按有创诊疗制度管理，进行有创诊疗前的告知和签字，并且门诊病历中要有有创诊疗前执行医师的告知签字和操作结果记录。（七）门诊诊断门诊诊断要求：1、门诊
5、初步诊断应写在首页病历的右下方2、根据病史、体征、辅助检查、门诊可确定的诊断准确写出疾病名称。3、根据患者病史、体征和辅助检查结果而不能在首诊时做出诊断的可做出拟诊断。如发热原因待查，黄疸原因待查等。4、避免以患者的症状或体征作为诊断。如：发热、腹疼或贫血等。5、诊断的排序，以本次就诊的最主要疾病列为第一诊断。依次根据疾病的程度由重到轻排列。（八）处理意见内容要求：1、对疾病的诊断或程度需进一步了解者，可提出再检查项目。2、门诊医嘱，药物处方按门诊处方书写规范开写并记录。3、门诊留观，主要是一些门诊急诊病例，专科不明确或病情不够收住标准，病人离院治疗又有一定的危险者。4、对门诊就诊已确诊的又符
6、合住院标准的病人可开具住院证收住院治疗。（九）医师签名要求：1、医师签名应写在首页病历处理意见后下一行的右下角。2、医师签名必须本人，不能代签。3、签名要求字迹清晰可辨认。4、医师盖章不能替代医师签名。三、门诊复诊病历书写内容和要求（一）要求：门诊患者在省内任何一家医院就诊均必须携带甘肃省门诊通用病历。（二）内容：1、接诊医师首先注明复诊医院名称及就诊时间（年、月、日、时、分）。2、接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反应、辅助检查的结果进行认真记录。3、对首诊时的阳性体征要进行再次检查和记录。4、对复诊时出现的新的体征要进行认真检查和记录。5、若复诊时患者辅助检查的结果或病情变化，需对
7、首诊的诊断进行修正或补充时，应填写复诊修正或补充诊断。写在复诊病历记录右下方（并注明复诊“修正诊断”或“补充诊断”字样）。6、复诊处理意见同首诊要求。7、医师签名盖章。附表 2 甘肃省通用门诊病历范例 甘肃省门诊病历首页门诊号 NO 23 姓 名 赵大勇 性 别 男 年 龄 62 岁 民 族 汉职 业 教 师 籍 贯 婚 姻 已 婚药物食物过敏史青霉素过敏（+）鱼、虾过敏（+）住址（单位）兰州市大沙坪 63 号 电 话 首诊日期 2009 年 6 月 7 日 9 时 30 分 首诊情况 急诊 平诊 首诊医院 首诊科室 主诉：间歇性无痛性肉眼血尿 10 天。现病史：患者于 10 天前上午无明显诱
8、因突然出现尿色变红，呈粉红色，含褐色扁豆大小的血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿困难及发冷发热。即去社区中心医院就诊，尿常规检查红血球满视野。给予肌注安络血仍不见好转。于今晨来我院就诊。既往史：既往身体健康，3 年前因夜尿增多，排尿费力诊断为前列腺肥大。但无血尿史。体查：T 36.4 P 80 次/min R 16 次/min BP 140/80mmHg。神智清楚，自动体位，回答切题。头颅、面颈部未见异常。心、肺未闻及病理性杂音，律齐。腹平软，肝、脾未触及，无压痛。双肾未触及，无扣击疼。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱不膨隆无压痛。阴茎，阴囊正常。左侧精索静脉轻度曲张，双侧输精管光滑，无串珠
9、状改变，双侧睾丸未见异常，右侧附睾尾部有一黄豆大小硬节，不移动，轻度压痛。脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。肛门直肠指诊：前列腺 55.5cm，中央沟消失，表面光滑，无压痛，未扪及结节。初步诊断：1、膀胱癌？2、前列腺增生？3、 附睾结核（右侧）？建议检查：1、尿常规：结果 蛋白+ 红细胞满视野 白细胞 12/HP2、膀胱、前列腺 B 型超声检查结果：在膀胱腔内左侧壁可见局限性异常回声，肿块与膀胱壁关系密切，不随体位改变而移动，表面呈乳头状改变。前列腺增大，543cm，内腺比例增大，回声增强且不均匀，未突向膀胱。3、膀胱镜检查。4、24 小时尿瘤细胞检查（连送三天）处理意见：1、 安络血 1
10、0mg6 支用法：10mg 肌肉注射 一日两次2、 维生素 K3 80mg6 支用法：80mg 肌肉注射 一日两次3、 随诊。医师签字 XXX 盖章医院复诊记录 2009 年 6 月 10 日 9Am患者赵大勇，男，62 岁。三天来血尿症状仍无缓解，三次尿液瘤细胞检查阴性，决定行膀胱镜检查，检查前告知书已签：患者同意行膀胱镜检查。膀胱镜检查结果：膀胱截石位，常规消毒铺巾，进镜顺利，镜下见左侧输尿管口上方3cm 处有 2.52.52.5cm 菜花样增生物，蒂短，易出血。取活检组织 3 块送病理。继续止血治疗，药物、剂量及用法同 2009 年 6 月 7 日处方。等待病理检查结果。医师签名 xxx 盖章医院复诊记录 2009 年 6 月 13 日 9Am患者赵大勇，男，62 岁。阵发性无痛性血尿未见明显好转，经止血药物安络血、维生素 K3 肌肉注射止血治疗，血尿颜色时轻时重。膀胱镜检查组织病理学报告：膀胱乳头状腺癌 I 级。处理意见:住院手术治疗医师签字 XXX 盖章
