1、假、劣药品或调剂错误应急预案演练记录演练时间：2015 年 11 月 24 日参加部门 药剂科 演练地点 门诊西药房参加人员演练依据 假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的处置预案与流程演 练情 况药房工作人员在调剂过程中发现处方开具的药品为枸橼酸钾颗粒，但实际库存没有，经查寻发现前 2 天有一张处方调剂错误，将枸橼酸铋颗粒，误发成枸橼酸钾颗粒。演练过程一.9：20 分，门诊西药房调剂人员在调剂过程中发现处方开具的药品为枸橼酸钾颗粒，但实际库存没有，马上查询电脑本月领用发药记录，应该还用 2 盒库存，经回忆可能为调剂错误，查询后发现枸橼酸铋钾多实货 2 盒。确认为调剂错误。二9:30 分，门诊
2、西药房工作人员打电话通知药剂科主任。三9:35 分药剂科主任到达现场，了解情况后报告分管院长，并通知处置小组成员。四9:50 分处置小组人员到达门诊西药房，了解情况后，开会讨论，明确各部门工作。门诊部门协助药剂科联系患者，检验科做好准备，负责患者的血钾浓度检测；临床科室准备就患者发生的人体损害做救助措施；医务科负责做好患者及家属的安抚工作。五10:40 分患者来到医院，立即进行抽血化验，医务科进行解释安抚工作。六10：50 分，检测结果出来，血钾稍微偏高，由于患者并未大剂量长时间服药，未造成人体损伤，患者停药即可，无需救治。七事件结束后，药剂科将事件发生的基本情况，原因、处理经过、结果、影响评估、责任人、并进行分析，提出整改措施等上报院长。演练评审 通过演练，使相关人员熟练并掌握，假、劣药品或调剂错误导致的人身损害的处置预案与流程，并发现问题，及时整改。存在问题及改进措施发现的问题 1.门诊调剂过程未严格执行药品调剂操作规程。2.门诊挂号就诊病人，并未全部登记联系方式，给联系患者增加难度和时间。改进措施：1.严格执行药品调剂操作规程，发药人取完药品之后，第二人认真核对，无误后发药。2.门诊挂号，登记联系方式，便于异常情况联系患者。
