1、人工气道的应用,前 言,人工气道通过人工方法 建立的气道各类危重病人抢救 的关键技术和第一步,* 气管插管短时间的人工气道，是全身麻醉、心肺脑复苏和抢救各类危重病人为进行人工呼吸而首选的人工气道 * 气管切开置管较长时间的人工气道，需较长时间进行人工通气或上呼吸道梗阻短时不能解除及长期昏迷的患者,一 临床应用范围,1. 全麻手术及术后 2. 外伤后 3. 内科方面,临床应用范围,1全麻手术全麻手术因麻醉药、肌肉松驰剂和神经阻滞药使呼吸受到抑制，意识丧失，咽喉及咳嗽反射消失，潮气量不足，而且易发生呕吐致误吸和窒息。应用人工气道（常用气管内插管）作为进行辅助性或控制性机械通气之用，且便于清除气道内
2、分泌物或给氧。,2术后应用人工气道 术后早期麻醉苏醒阶段，麻醉药，肌肉松驰剂和神经阻滞药残余作用，神志、呼吸还未恢复正常，并且还可能有呕吐和误吸发生，需人工机械呼吸。,临床应用范围,术后呼吸功能不全,通气量不足,胸廓成形术呼吸功能不全患者施行腹部大手术胸腺肿瘤术后伴重症肌无力,体外循环心内直视手术后产生的“灌注肺”反应,肺的受损交换面积减少，全肺切除术后对侧肺感染或其它手术后双侧肺部感染,临床应用范围, 循环不稳定 胸、心及上腹部大手术后循环不稳定，需要有良好的通气和弥散功能使血液充分氧合，以促进心血管功能和血流动力学的好转和恢复。,临床应用范围,3外伤后人工气道,1严重胸外伤伴多发性肋骨骨折
3、及胸部反常呼吸运动2颅脑损伤或颅脑外科手术后呼吸中枢受抑制或昏迷不醒者,临床应用范围,4内科方面需人工气道,特急抢救性气管内插管呼吸道梗阻、呼吸心跳骤停和意识丧失者,COPD伴呼吸衰竭 ARDS 中枢神经系统和神 经肌肉疾病 各种原因导致威胁生命的低血压、通气不足、氧供减少等。,选择性和治疗性气管内插管,临床应用范围,二、人工气道的建立方法,在急诊室、病房和各种类型的ICU中遇有呼吸困难、通气不足、换气功能障碍、呼吸心跳骤停的病人，可按其病情发展的轻重缓急施行下列人工气道处理方法。,人工气道的建立方法,1简易人工气道放置口咽通气管和鼻咽通气管适应症有些危重、昏迷或麻醉后恢复阶段神志不清者，不是
4、肺本身或者中枢的问题，亦不是下呼吸道梗阻，而是由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等机械性因素引起上呼吸道部分或完全梗阻。,处理方法 首先清除积存在口腔内的分泌物、异物等，托起下颌，使患者头后仰并偏向一侧，以纠正舌后坠，这是暂时开放气道的有效措施。 放置口咽通气管或鼻咽通气管，各有优缺点，根据患者情况选用，但均为临时应用。,人工气道的建立方法,2气管内插管 适应症紧急抢救或留管时间不长（72h）特殊情况下可延长至一周，但应加强湿化和吸痰，以保持导管和气管内清洁通畅 优点机动性、暂时性以及无创性，近年来的低压气囊减少了并发症，延长了使用时间,人工气道的建立方法,缺点,导管不易固定牢靠，易脱出
5、 导管扭折梗阻或痰液干稠梗阻导管窒息 导管对咽部及气管刺激，引起的恶心、胃 肠胀气，分泌物增多 导管吸痰不便，难以忍受 局部压迫声带麻醉，气管粘膜坏死、糜烂等,人工气道的建立方法,插管前准备工作,器械准备、喉镜、不同号气管导管、管蕊、牙垫、吸痰管、吸引器、氧气 导管的选择、成年男性88.5号 女性7.58.0号 12月以下儿童选用 气管导管内径 年龄4 导管的充气套囊 成人和4岁以上儿童大容积低压软套囊，可防止气管粘膜坏死，以不漏气为好，压力不宜过高，最好使用数字气囊充气并带有压力监测器，压力为1525cmH2O 管蕊用一端为钝的金属或可塑性塑料制成，能使导管随需要弯曲, 4.5 mm,人工气
6、道的建立方法,病人准备深昏迷有胃扩张的病人，应先经鼻插入胃管持续胃肠减压后，再进行插管，以免插管过程中发生反射性呕吐，导致误吸，呼吸停止病人，应在进行人工呼吸和给O2的同时，尽快在30s内完成插管。,人工气道的建立方法,插管方法 经口气管插管喉镜进行插管 经鼻气管插管盲插较困难,经鼻经口,均较方便，而且准确,经纤支镜引导气管内插管,人工气道的建立方法, 气管导管进入气管的鉴别方法 气管导管的气流程度，可用纸片、棉沙试验，随呼吸而运动 听两肺呼吸音是否清晰，同时可鉴别单肺通气 吸痰时病人是否有呛咳反射 上腹部是否膨隆，按压上腹部有气流逸出为进入食管 纤支镜下观察，气管导管位置，同时可吸引分泌物,
7、人工气道的建立方法,3气管切开术目的是方便较长期的呼吸道管理,优点,便于清除气道分泌物 减轻呼吸道阻力 减少呼吸道解剖死腔50%以上，增加有效通气量 便于给氧，气管内给药及雾化吸入等局部治疗 便于较长期机械通气治疗 易为清醒或半清醒病人所耐受 有利于清醒病人进食,人工气道的建立方法,缺点,手术创伤有一定危险性 可能遗留气管狭窄 缺乏空气的湿化和湿化作用 吸痰易污染下呼吸道，导致或加重感染,人工气道的建立方法,适应症 上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如咽部急性炎症，喉水肿、喉外伤、喉白猴、喉神经性疾病、喉肿物、气管上端肿物以及巨大甲状腺肿，气管内转移癌或其它肿瘤压迫气管 昏迷病人伴有吞咽失常 呼吸机能
8、失常和下呼吸道分泌物阻塞，中枢性疾病，中毒昏迷等 昏迷或严重肺部并发症或病变（呼吸道烧伤、双肺感染，ARDS）,人工气道的建立方法,气管切开注意事项 甲状软骨和环状软骨，有支持喉腔和气管的完整性，切勿损伤 颈部短粗和严重呼吸衰竭病人，切开时，可能发生呼吸心跳骤停，应先行气管插管，再行气管切开术，确保通气和及时抢救。,人工气道的建立方法,三、人工气道的并发症,1气管插管的并发症 局部的损伤、唇、舌、齿、咽、鼻、扁桃体、喉声带损伤、声带麻痹、局部的糜烂、溃疡等。 反射性呕吐所致的误吸 误入食管可导致最危险的并发症死亡 导管扭曲、痰液堵塞引起的呼吸道梗阻 套囊破裂、漏气、通气不足,人工气道的并发症,
9、2气管切开的并发症伤口渗血、出血 皮下气肿或纵隔气肿 气胸 伤口感染 气道阻塞 吞咽障碍,食管气管瘘 气管无名动脉瘘 切开部位顽固瘘 气管肉芽肿 气管狭窄,四、人工气道的后期处理,1脱离呼吸机和拔管 缓慢脱机 撤机标准：神志清晰，循环稳定，肺功能恢复，自主呼吸恢复48h，RR25次min，血流动力学稳定，气道压30cmH2O，FiO240%，SaO290%,PaO260mmHg，PaCO245mmHg，脱机后以导管给O2，观察6-12h,有必要时观察24h后拔管。,人工气道的后期处理,2全麻术后拔管标准 意识及定向能力已恢复 呼吸道通畅，无呼吸功能不全 呛咳反射强烈，而且呕吐及误吸的危险已过
10、肌力和握力恢复，抬头和举手能维持30s以上 循环已稳定，未梢循环良好且四肢温暖 酸碱平衡正常,3拔管时注意事项 拔管顺序，先吸引口腔，咽部（口、鼻）分泌物吸纯O2吸引气管内分泌物放开气囊再吸分泌物吸氧、吸痰，同时拔管给以面罩给O2（50）直至病人呼吸平稳。 拔管后出现喉痉挛、呼吸困难，应准备立即重新插管，必要时应做环甲膜穿刺或做环甲膜切开。,人工气道的后期处理,4气管切开置管的拔除 拔管指征同上 拔管方法采取堵管，先用硬木塞堵12管口，24h后堵34，再24h后全堵，全堵24h后呼吸、说话、咳嗽皆正常时拔管 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭患者应有所不同，脱机后观察23d，可直接拔管。,人工气道的后期处理,5永久性人工道的建立气管切开置管长期维持呼吸金属导管为好适用于 全喉切除病人 心跳骤停复苏后脑永久损害，皮层下存活（植物人） 长期昏迷咽喉反射消失 双侧声带麻痹,人工气道的后期处理,6长期人工气道护理 保持呼吸道通畅 46h清理和更换一次内套管 保持呼吸道湿化，导管口覆盖2层盐水沙布，保持潮湿，并可向气管内滴入12ml生理盐水24h 注意口腔卫生清洁，以防呼吸道感染，保持营养和热量，鼻饲时应慢、定量供给，46次日 鼻饲取半坐位，避免呕吐和误吸,人工气道的后期处理,谢谢！,
