1、 第1页 共4页 中国医学论坛报/2009年/7月/23日/第D04版 消化肝病 腹腔镜手术治疗糖尿病的探索 第二军医大学附属长海医院 周东雷 印慨 陈丹磊 郑成竹 “当今腹腔镜胃肠手术的热点，并不是针对胃食管反流病的胃底折叠术，也非胃肠肿瘤切除与根治，而是重度或极重度肥胖症的手术治疗。 众所周知，肥胖多因进食过多，吸收太好引起。胃肠手术则反其道而行之，限制摄入与减少吸收。但令人惊奇的是，患者减重后代谢综合征得以纠正，有些术式直接针对2型糖尿病，并在术后16周内显效，且与患者体重变化无关。研究显示，此类手术对体重正常、微胖、重度或极重度肥胖的患者均有效，且疗效显著优于保守治疗。 我特别推荐这篇
2、稿件，是因为它能带给我们下列启迪： 治病应直接针对病因， 并非必须存在病灶才能进行手术， 内外科的疾病谱并非一成不变，腹腔镜手术治疗糖尿病，在过去是鲜为人知的，现在则可行，而且疗效显著。“ 特约主任编委 第二军医大学附属长海医院 郑成竹 目前，药物治疗仍是糖尿病的主要治疗手段，但药物并不能治愈糖尿病，更不能从根本上阻止糖尿病并发症的发生。严格的饮食控制和反复的血糖波动给患者带来了持续的精神压力，并影响其生活质量。 随着减肥手术开始在西方风靡，学者们发现，很多伴有代谢综合征（MS）的患者在获得减重的同时，代谢紊乱也得到纠正，表现为血糖恢复正常，胰岛素抵抗明显改善，这些改善可发生在术后早期，甚至在
3、患者体重变化之前。还有学者对体质指数（BMI）不高的糖尿病患者实施胃肠旁路术后随访发现，超过90%的患者血糖水平在术后短期内恢复正常。 2004年，布赫瓦尔德（Buchwald）等在美国医学会杂志（JAMA）上发表了一篇非常有影响力的论文, 他对136项相关研究中22094例接受减肥手术的肥胖症患者的分析显示，在2型糖尿病患者中有76.8%的血糖水平恢复正常，86%有显著改善。 近些年，腹腔镜微创外科技术因其创伤小、术后恢复快等优点正在被越来越多地应用于糖尿病的外科治疗领域。 腹腔镜手术治疗糖尿病常用术式 经过几十年的发展，减肥手术已逐渐趋于统一和规范，术式虽多，原理不外乎是限制摄入（胃减容）
4、与减少吸收（小肠旷置）。 腹腔镜可调节胃带术（LAGB） LAGB是在胃底通过胃后壁“隧道”环绕胃底置入含气囊的可调节绑带，在胃前壁缝合固定绑带，将连接硅胶管的注水泵固定于皮下，胃小囊的容积保持在15 ml左右，术后根据饮食和减重情况调整水囊的注水量。该手术操作简单，并发症少，具有可逆性。 布兰卡蒂萨诺（Brancatisano）等对905例年龄16岁，BMI40或BMI35且出现与肥胖相关的伴发疾病患者行LAGB手术，术前测定空腹血糖、HbA1c、血脂及肝酶水平。术后随访结果显示，在2型糖尿病病史5年患者中，有73%被治愈，在病史5年患者中，有27%被治愈，有88%的患者MS获得治愈或改善。
5、虽然此时患者仍较肥胖，但体重减轻已达25 kg。 腹腔镜袖状胃切除术（LSG） LSG是沿胃小弯的走行方向保留48 cm幽门以上胃窦，采用切割吻合器切除大部分胃，使残留的胃呈“香蕉状”，留有胃镜直径的通道，容积在100 ml左右。该手术相对简单，不改变胃肠道的生理状态，可作为重度肥胖症的一期手术。 第2页 共4页 过去认为，对于重度肥胖患者，要想长期有效地减轻体重及治疗包括2型糖尿病和MS在内的相关疾病，只有吸收障碍性手术有效，而不是限制性手术。但最近的资料显示，袖状胃切除术（SG）并非单纯的限制性手术，它的减重效果与胃转流术（GBP）相当，优于LAGB。此外，SG还能治疗与肥胖症相关的疾病，
6、如高血压、睡眠呼吸暂停综合征等。 维达尔（Vidal）报告，在2型糖尿病肥胖患者中，39例接受SG，52例接受GBP，术后随访12个月发现，SG组2型糖尿病治愈率为84.6%（33/39例），GBP组也为84.6%（44/52例），未治愈患者的胰岛素及其他药物用量也明显减少。SG组MS治愈率为62.2%，GBP组为67.3%。此外，研究还发现，在SG组中，MS治愈与体重是否减轻无关，2型糖尿病的治愈率也与腰围变化无关，而是与术前治疗及有功能的胰腺细胞多少相关。该研究证实，SG对2型糖尿病和MS的治愈率非常高，且与GBP相比无显著差异。 腹腔镜Roux-en-Y胃肠道短路手术（LRYGB） LR
7、YGB是先将近端胃用切割吻合器水平或垂直切割成约1525 ml胃小囊，使其与远端胃完全分开，旷置全部十二指肠及大约40 cm的近端空肠，空肠断端与胃小囊吻合，再根据患者肥胖程度，在距吻合口75150 cm处行肠肠吻合。目前认为，LRYGB是最有效的减重手术，也是伴有2型糖尿病肥胖患者最常接受的手术方式。 阿方索（Alfonso）等对117例患有2型糖尿病的肥胖患者实施了LRYGB，以停止服药后空腹血糖和HbA1c正常为痊愈标准，1年后随访显示，74%患者获得痊愈，其余患者也明显减少了降糖药物的用量，患者HbA1c平均下降1.7%。而同期接受饮食控制和减肥药物治疗患者的HbA1c下降了0.6%，
8、且只有26%的患者减少了降糖药的用量，没有患者能够中止降糖药治疗。研究结果还显示，体重减轻与血糖改善并无相关性。 胆胰分流术（BPD）与胆胰分流加十二指肠转流术（BPD-DS） BPD是从水平方向切割胃，保留100150 ml的胃容量，将空肠横断后，近端空肠与末端回肠在距回盲瓣50 cm处吻合。BPD-DS则先行袖状胃切除，保留幽门，在十二指肠处横断，近端十二指肠与远侧空肠吻合，远端吻合口与BPD一样。 BPD手术最早用来修正一些效果不佳的减肥手术，后因再手术后患者减重效果好，而成为一种标准的减重手术，尤其是对于高胆固醇血症患者，有较好的疗效。鉴于BPD边缘性溃疡等并发症的发病率较高，后又出现
9、了BPD-DS。 朱塞佩（Giuseppe）等对268例伴有2型糖尿病的肥胖患者实施了BPD手术，患者平均年龄42.1岁，BMI为36.374.5，术前空腹血糖均126 mg/dl。术后1年的随访显示，在不使用降糖药物的情况下，所有患者的血糖水平均恢复正常。对190例患者持续随访了5年，其血糖水平一直保持正常。 道格拉斯（Douglas）等对105例患有2型糖尿病的肥胖患者实施BPD或BPD-DS，术后随访6个月的结果显示，所有患者在不使用任何降糖药物的情况下均保持正常血糖水平，术后6年随访显示，没有患者再出现血糖异常。 其他术式 还有几种术式，不作为独立的手术方式，而是与前面提到的几种基本术
10、式联合，以取得更好的控制血糖效果，减少手术并发症和术后不良反应。例如，回肠转位术（IT）是将靠近回盲部的一段末端回肠转位，顺肠蠕动方向插入近端空肠之间。十二指肠空肠旁路术(DJB)或空肠旁路术（JB)是旷置部分十二指肠和空肠，将近心端回肠与末段回肠相接。 手术治疗2型糖尿病机制探讨 限制摄入和减少吸收 在对肥胖症手术改善血糖和减重机制的探讨中，公认的有两点，即限制摄入（减少胃容量）和减少吸收（小肠旁路）。因此，在欧美，限制摄入和减少吸收的RYGB一直被作为手术治疗肥胖伴2型糖尿病患者的标准术式。一项综合性评价结果显示，RYGB对糖尿病的治愈率可达83%第3页 共4页 以上。 “回肠闸”效应 按
11、常理，肥胖患者胰岛素敏感性增强和血糖控制应该发生在有效减重之后，但在临床上，很多患者是在术后短期内，体重减轻前，甚至在出院前，血糖水平就恢复正常。 有学者认为，这主要是因为近端小肠被旁路后，会出现随之而来的肠道激素变化。此理论依据是一项非肥胖糖尿病大鼠实验，其结果显示，旁路近端小肠而不改变饮食和体重即可直接改善糖尿病，并能明显检测到肠道激素水平的波动。 因此，有学者提出，手术治疗糖尿病存在第3种机制，即旁路手术导致胃肠道结构改变，未被吸收的食物提前到达回肠，激发了负反馈机制，即所谓的“回肠闸”效应，导致了神经和内分泌机制激活，肠道激素释放，从而增加了组织对胰岛素的敏感性，放大了胰岛素功能，同时
12、又能延缓胃排空及胃肠道运输，引起饱腹感，减少摄入，从而既改善了血糖，又能减重。 热卡限制 单纯的限制性手术LAGB也显示了改善糖尿病的疗效。戴特尔（Deitel）报告，在接受限制性手术患者中，有的尚未出院，血糖水平就恢复正常，75%接受胰岛素治疗的患者出院时已不再需要治疗。他认为，这种在体重发生实质性改变之前的血糖控制，主要是因为热量吸收减少。 低热卡饮食与增强胰岛素敏感性及减重无关，但却能马上控制血糖，这一现象就能很好地证明该理论。肖尔（Schauer）研究发现，减重术后被治愈的糖尿病有83%是发生在出院后，发生在体重减轻前的只有30%。他认为，糖尿病被治愈主要是在减重后获得。 综合近年来有
13、关减重手术改善糖尿病的研究发现，大部分患者糖尿病被治愈是发生在术后2年内，短期内的热卡限制和长期减重是血糖水平恢复正常和胰岛功能改善的主要机制。 2型糖尿病共同的病理生理特点是胰岛素分泌减少和胰岛素抵抗。资料显示，83%肥胖伴糖尿病患者在减肥术后糖尿病被治愈，术式主要有绑带术、旁路手术、胃成形术及胆胰转流术，但是在行吸收不良和限制性手术后，患者的糖尿病治愈机制是否存在不同，仍不是非常明确。 激素水平变化 现已证实，胃肠道可产生三十多种激素，可调节食物吸收和体重。当摄入的食物进入回肠，肠黏膜内分泌细胞释放的激素导致“回肠闸”。这些激素中，最值得注意的是胰高血糖素样肽1（GLP-1）和多肽YY激素
14、（PYY）。GLP-1主要由回肠和结肠的L细胞分泌，在中枢神经系统也有合成。中枢性给予GLP-1能抑制大鼠的食欲和体重。许多人类和啮齿动物的相关研究已证实，给予GLP-1、GLP-1衍生物、GLP-1受体激动剂和酶抑制剂都能降低血糖，但这种作用可被GLP-1受体拮抗剂所抵消。 PYY也由回肠和结肠的L细胞分泌，在鼠和人类中，PYY均与饱腹感相关。PYY随着食物吸收释放入血，受食物的容量和组分影响，高脂饮食易刺激其分泌。PYY还有减缓小肠排空和抑制胃肠道蠕动的功能。研究者认为，PYY与由远而近的小肠负反馈调节有关。Batterham给人静脉注射PYY3-36，复制餐后PYY浓度，可明显减轻受试者
15、饥饿感，并且使食物吸收减少了36%。 近来，一种被称为“回肠转位”的手术在治疗糖尿病方面的功效引起人们关注。该手术是将一段末端回肠插入到近端空肠之间。研究发现，在空肠转位术后，在胃内灌入营养物质，能使GLP-1和PYY血循环水平成倍增长。对体重正常的糖尿病大鼠研究显示，单纯的回肠转位术能明显改善血糖水平和糖耐量。 胃旁路手术的创造者梅森（Mason）教授在一篇文章中提到，回肠转位手术能明显提高内源性GLP-1水平，且不会产生其他外科手术所致营养吸收不良的后果，该术式可能是治疗肥胖症和糖尿病的理想方式。 有研究显示，在二十年前接受空回肠旁路手术的患者中，经膳食刺激，血浆中的GLP-1和PYY水平
16、仍明显升高，这进一步支持了回肠激素分泌增加在减肥手术中的重要作用。 虽然很多胃肠道激素能被人工合成，但因其半衰期极短而且性质不稳定，很难应用于临床，第4页 共4页 减肥外科的出现为其提供了一种替代方法。 小结 长期有效血糖控制可从以下几个途径获得： 改变饮食行为，减少食物吸收，促进减重； 通过延缓食物胃排空和延长肠腔接触时间等机械方法，减轻饥饿感和减少摄食次数； 改变胃肠道激素水平，促进包括GLP-1在内的多种激素分泌，从而促进胰岛素分泌，减少胰岛素抵抗。空肠旷置、胃旁路以及胆胰分流这些手术均涉及肠道重组，使浓集的食糜被送至远端小肠，从而导致食物吸收减少和胃排空延缓，并可促进回肠GLP-1和P
17、YY的分泌，减轻体重，从而达到控制血糖的目的。 非肥胖糖尿病患者的手术治疗 肥胖症伴2型糖尿病接受减重手术治疗已成为共识。但是，对于体重正常或超重伴有2型糖尿病的患者，能否进行手术治疗，治疗效果如何，仍存在争议。 胃旁路手术虽对血糖的改变有明显作用，但是手术本身存在风险，并有远期营养方面的并发症。患者的糖尿病可能痊愈了，但是却并发了严重的营养障碍，需要每日口服各种营养药物，也是一种负担。同时，长期的营养缺乏也带来生活质量的下降和各种疾病风险的增加。对于肥胖的人，减重30%即能有效降血糖，但是对于体重正常的患者，肠道旁路做到何种程度才能有效降血糖，尚需要进一步研究。 在非肥胖症糖尿病患者手术方式的选择上，目前还无理想术式。有人应用袖状胃切除+空肠转位手术治疗BMI不高或略偏高的糖尿病患者，结果显示，有86.9%的患者血糖获得了控制，且保存了肠道的完整性，减少了营养方面的并发症，但是吻合口较多，手术并发症发生率较高。 关于手术时机，研究发现，患者患病时间越长，年龄越大，痊愈的可能性越小，因此及早的手术干预对治愈糖尿病相当重要。
