1、附件家庭医生签约情况报表填报单位： 填报周期： 年 季度填报时间： 年 月日 指标名称 数量 代码一、基本情况 已组建家庭医生团对数（个） 1501辖区内常住人口数（人） 1502常住人口签约数（人） 1503二、儿童签约情况 辖区内 0-6 岁儿童数（人） 1504辖区内接受管理的 0-6 岁儿童数（人） 15050-6 岁儿童签约数（人） 1506三、老年人签约情况 辖区内 65 岁及以上常住居民数（人） 150765 岁及以上常住居民签约数（人） 1508四、孕产妇签约情况 早孕建册数（人） 1509孕产妇签约数（人） 1510五、高血压患者签约情况 辖区内已管理的高血压患者数（人） 1
2、511高血压患者签约数（人) 1512六、糖尿病患者签约情况 辖区内已管理的糖尿病患者数（人） 1513糖尿病患者签约数（人） 1514七、结核病患者签约情况 辖区内已管理的肺结核病患者数（人） 1515肺结核病患者签约数（人） 1516八、严重精神障碍患者签约情况 辖区内规范管理的严重精神障碍患者（人） 1517严重精神障碍患者签约数（人） 1518九、残疾人签约情况 辖区内残疾人数（人） 1519残疾人签约数（人） 1520十、贫困人数签约情况 辖区内贫困人口数（人） 1521贫困人口签约数（人） 1522十一、计划生育特殊家庭签约情况 辖区内计划生育特殊家庭人数（人） 1523计划生育特
3、殊家庭自愿签约数（人） 1524审核人： 填表人：指标说明签约服务：指与基层卫生服务机构的家庭医生团队签订服务协议，并按协议提供相关服务。 1501 已组建家庭医生团队数：原则上为在医疗机构建立的包括至少一名的家庭医生的总人数不少于 2 人的团队。 1519 辖区内残疾人数：残疾精准康复数据库内的残疾人数，相应数据可以从当地残联获取。 1521 辖区内贫困人口数：依据城市居民最低生活保障条例和社会救助暂行办法规定的城乡低保户、城乡五保户和农村地区建档立卡的贫困人口，相应数据可从民政部门获得。 1523 辖区内计划生育特殊家庭人数：纳入计划生育特殊家庭档案信息系统的人数，相应数据可从乡镇（街道）
4、办事处获得。 其他说明：1502 辖区内常住人口数、1504 辖区内 0-6 岁儿童数、1505 辖区内接受健康管理的 0-6 岁儿童数、1507 辖区内 65 岁及以上常住居民数、1509 早孕建册数、1511 辖区内已管理的高血压患者数、1512 高血压患者签约数、1513 辖区内已管理的糖尿病患者数、1515 辖区内已管理的结核病患者数、1517 辖区内规范管理的精神障碍患者等指标统计口径具体参见国家卫生计生委基层卫生司关于印发国家基本公共卫生服务项目统计调查制度（试行）（国卫基层保便函201716 号），其中 1505 辖区内接受管理的 0-6 岁儿童数同 0405 辖区内接受 1 次及以上随访的 0-6 岁儿童数，1509 早孕建册数同 0502 辖区内孕 13 周之前建册并进行第一次产前检查的孕产妇人数，1513 辖区内已管理的糖尿病患者数同 0708 辖区内已管理的 2型糖年病患者数。
