1、哮喘持续状态与急救重庆医科大学儿童医院呼吸科 陈坤华教授哮喘持续状态（Status Asthatics,SA）或称哮喘危重状态，为哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解，病情进行性加重，可发生至呼吸衰竭甚至死亡，是临床呼吸道急诊。你知道促使 SA发作最重要的病因是什么吗？ 病因和发病机理一、病因（一）呼吸道感染 Bernton 提出促使 SA发作的重要因素是感染，气道敏感性增高，迷走神经感受器释放介质，且 / 受体比值降低，管腔痉挛加重，且痰栓致继发感染，哮喘难以缓解。（二）机体失水 高度呼吸困难，不显性失水增加；常伴大汗；饮水过少，茶碱应用利尿丢失水分等。（三）酸碱
2、平衡失调 气道阻塞致低氧血症，高碳酸血症、呼酸、代酸，对支扩剂疗效差，加重管腔痉挛。（四）其他 过敏原持续存在；肾上腺皮质激素、支扩药用药不当；肾上腺皮质皮质功能不全。二、发病机理SA 的临床表现主要为三大系统：呼吸、心血管和中枢神经系统明显的功能障碍。临床表现一、呼吸衰竭 喘鸣、呼吸困难和通气严重受限是主要表现：呼吸无力，胸廓过度充气，辅助肌呼吸，哮鸣音减弱或消失，全身呈衰竭状态，血气分析呈低氧血症、高碳酸血症、呼酸和代酸。二、心血管系统 心率加快或减慢，低血容量变化和肺水肿，奇脉；心电图示心动过速，心律失常，严重者心肌缺血。三、中枢神经系统 神情惊慌、烦躁、意识障碍、甚至抽搐、昏迷。病危指
3、征：1.神志不清；2.明显脱水；3.严重三凹征；4.哮鸣音和呼吸音减弱或消失；5.血压明显下降；6.吸入 40%氧仍有紫绀；7.血 PH7.25，呈现低氧血症，CO2 潴留；8.PEF33%正常预计值；9.对吸入 2 激动剂无反应。四、并发症（一）呼吸骤停、猝死。（二）气胸、纵隔气肿。（三）肺不张、肺气肿、继发感染性肺炎。（四）呼吸衰竭，心力衰竭，甚至出现多系统器官功能衰竭。五、导致 SA的危险因素与死亡关系（一）对哮喘治疗药物依从性差，不按医嘱用药；（二）对急性发作的严重度估计不足，注意间隙发作的患者，均可发生 SA；（三）过度依赖 2 受体激动剂或使用 2 受体阻滞剂和激素以来的慢性哮喘。
4、（四）食物过敏导致哮喘；（五）既往曾有危重哮喘发作过去史，在 48小时重复去过急诊室或多次住院；（六）突然开始的严重呼吸困难。在用药物治疗 SA时，一定要明确哪些药物对于该病人是一线用药物，哪些药物需慎用，还有哪些药物是禁用。治疗一、目的（一）尽快缓解气道阻塞，排出 CO2；（二）纠正低氧血症；（三）维持合适的通气量，恢复肺功能；（四）纠酸、水、电解质酸碱失衡；（五）注意重要脏器功能，防止并发症发生。二、治疗措施（一）氧疗 尽快吸氧，用面罩或鼻导管，氧浓度以 40%为宜，氧流量 45（38）升/分，使氧分压达 PaO260mmHg,SO292%。（二）迅速缓解气道阻塞12 受体激动剂 是最主要
5、的一线药物，常用 0.5%沙丁胺醇（万托林），第 1小时可每20分钟吸入 1次，可 23 次，以后 46 小时重复吸入，每次用 2.55.0mg(0.251.0ml)，用氧气作动力（68L/min）或空气压缩泵。在无条件吸入水溶液时，亦可应用定量气雾剂加储雾罐吸入，每次单喷吸入，连用 410 喷。2皮质激素 激素和 2 激动剂联合作用是治疗严重哮喘的基础，其作用是抑制气道炎症反应，减低气道高反应性，增强粘液纤毛清除功能，提高 2 受体的表达和抑制 M受体功能。尽早足量全身应用，作为一线治疗药物，琥珀酸氢化考的松 48mg/kg 或甲基强的松龙 12mg/kg，静滴，每 46 小时一次，病情缓解
6、后可改用强的松 12mg/kg/d（每天40mg ）口服。地塞米松因其半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用强，故一般不宜选用。3抗胆碱药 吸入抗胆碱药起效慢，但因抑制支气管平滑肌 M受体而松驰平滑肌有一定舒张作用，是危重哮喘联合治疗的组成，与 2 受体激动剂两药应用可增加疗效延长作用时间，其安全性和有效性已确立。常用药物 0.025%溴化异丙托品（爱喘乐），2 岁 0.5ml/次（125ug），2 岁 1ml/次（250ug）加入 2 激动剂中同时雾化吸入。4氨茶碱 在哮喘急性发作的作用有急议，作为一种附加治疗的选择，除支气管舒张外，且具有强心、利尿、扩张冠状动脉及兴奋呼吸中枢和呼吸肌
7、的作用。剂量：负荷量是46mg/kg(最大剂量 250mg)，静滴 30分钟，可每 68 小时一次，缓慢静滴或继续持续静滴。由于氨茶碱“治疗窗”较窄，注意不良反应的发生，有条件应做血药浓度监测。补充：氨茶碱的中毒及治疗5硫酸镁 是一种安全的 SA治疗药物，主要通过抑制对钙的摄取而使支气管平滑肌松弛，并可提高 CAMP/GMP比值，且有一定镇静作用，剂量为 25%硫酸镁 0.10.3ml/kg/次加 10%葡萄糖溶液静滴，每日 12 次，注意呼吸、血压变化。（三）维持体液及酸碱平衡 开始可给 1/3张含钠溶液，最初 2h内给 510ml/kg,以后用1/41/5 张含钠液维持，见尿后补钾，一般补
8、液量 50120ml/kg.d。呼酸应以改善通气功能，代酸以吸氧及补液来纠正，明显代酸可用 25碳酸氢钠 1mmol碱性溶液=0.15xkgxBE（碱缺乏），稀释至等张液（1.4%）滴注，必要时重复同量一次。（四）抗感染 有合并感染及并发症的病人，可用抗生素，有提出任何严重 SA要考虑同时有感染存在。（五）镇静剂 慎重用。烦躁不安可用水合氯醛，注意呼吸功能，可慎用安定，禁用吗啡、度冷丁。（六）强心剂或 受体阻滞剂 如西地兰、酚妥拉明、多巴酚丁胺。（七）机械通气 SA 很少应用，只有在上述治疗后病情继续恶化者，是抢救 SA引起呼衰的重要手段，其目的是减少呼吸功、防止呼吸肌疲劳加剧、减轻氧耗、改善 CO2排出和氧吸入、清除痰液。机械呼吸的指征：1. 持续严重的呼吸困难；2几乎听不到哮鸣音及呼吸音；3过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限；4意识障碍，烦躁或抑制甚至昏迷；5吸入 40%氧发绀毫无改善；6PaCO28.6Kpa(65mmhg)。WOOd 记分7 分。防止复发一、坚持长期合理用药；二、峰速仪测 PEF，了解症状，调节用药；三、记录哮喘日记；四、心理治疗，鼓励增强和疾病作斗争的信心，SA 缓解后，可逐步适度运动是必要的。
