1、浙江省第三周期医院等级评审标准 框架思路与创新点,浙江省医院协会 杨泉森,提 纲,一、医院评审概念概况二、评审标准框架思路三、评审过程创新点,一、医院评审概念概况,各国医院开展评审情况,目前，国际上已有30多个国家建立了医疗机构评审制度，如美国、英国、德国、加拿大、澳大利亚、日本、印度、荷兰、新加坡等国家，以及我国的台湾地区。,国际研究现状,上世纪50 年代初,美国医院协会、医学会、医师学会等团体发起建立医院评价制度，并成立医院评审联合委员会(JCAH)，1987年更名为美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)，1998年， 在JCAHO 的基础上又成立了美国联合委员会国际部(JCI) ，负责
2、对外联络与交流，目前已给60多个国家提供了医疗机构评审标准 医院国际认证标准（JCIA ) ； 1974 年澳大利亚建立医疗卫生服务标准化委员会ACHS并开展医院评审； 1980 年后扩展到欧洲、亚洲(韩国、中国、日本)。,国际研究现状,JCI认证,医院功能评价,美国JCI认证是以国际公认的标准为评审基础，将基于质量管理与持续质量改进的基本理念贯穿始终，强调医疗机构在评价的过程中逐步自我总结、完善，形成了一套行之有效的并在实践反复印证的评价标准。在具体评审过程上，JCI往往跟踪一个病人从门诊、入院、手术、出院的全过程，来现场观察医院各相关部门的规范管理和符合标准情况，较多地使用约见普通职工、和
3、病人交谈等方式获取信息。,EQuIP评审,澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断服务的基本原则。澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了患者服务程序和产出信息趋势的资料库。,日本医院功能评价从学术的、中立的立场对医疗机构的功能进行评价主要经验有：通过实地调查和分析，客观把握医疗机构运营状况，并提出具体、现实的改
4、进目标；为社区居民、患者提供医疗需求信息，为医疗机构或医院工作提供人才信息、功能期望信息；激发医院内部职工自觉改进医院存在问题的意愿，提高工作效率；增强医疗机构的质量和安全保障，提高民众对医疗服务的信赖程度。,JCI认证,EQuIP评审,JCI认证,EQuIP评审,JCI认证,EQuIP评审,JCI认证,EQuIP评审,JCI认证,JCI认证,美国JCI认证是以国际公认的标准为评审基础，将基于质量管理与持续质量改进的基本理念贯穿始终，强调医疗机构在评价的过程中逐步自我总结、完善，形成了一套行之有效的并在实践反复印证的评价标准。在具体评审过程上，JCI往往跟踪一个病人从门诊、入院、手术、出院的全
5、过程，来现场观察医院各相关部门的规范管理和符合标准情况，较多地使用约见普通职工、和病人交谈等方式获取信息。,JCI认证,EQuIP评审,美国JCI认证是以国际公认的标准为评审基础，将基于质量管理与持续质量改进的基本理念贯穿始终，强调医疗机构在评价的过程中逐步自我总结、完善，形成了一套行之有效的并在实践反复印证的评价标准。在具体评审过程上，JCI往往跟踪一个病人从门诊、入院、手术、出院的全过程，来现场观察医院各相关部门的规范管理和符合标准情况，较多地使用约见普通职工、和病人交谈等方式获取信息。,JCI认证,EQuIP评审,美国JCI认证是以国际公认的标准为评审基础，将基于质量管理与持续质量改进的
6、基本理念贯穿始终，强调医疗机构在评价的过程中逐步自我总结、完善，形成了一套行之有效的并在实践反复印证的评价标准。在具体评审过程上，JCI往往跟踪一个病人从门诊、入院、手术、出院的全过程，来现场观察医院各相关部门的规范管理和符合标准情况，较多地使用约见普通职工、和病人交谈等方式获取信息。,JCI认证,EQuIP评审,医院评审通常的做法,（1）规则：建立一个完善的评审制度（2）标准：适合实情的评审（评价，等级）标准（3）内容：考查结构质量；过程质量；结果质量（4）任务：政府有关部门或社会评价机构承担（5）方式：由同行进行评议、评价、评审（6）特点：医院评审是动态和循证过程,中国医院开展评审情况,医
7、院评审的政策依据 1994年国务院发布的医疗机构管理条例第41条明确规定：“国家实行医疗机构评审制度”。 1994年卫生部发布的医疗机构管理条例实施细则,中国医院开展评审情况,医院评审的政策依据 2009年中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见：完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。建立信息公开制度，鼓励行业协会等社会组织、个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。,中国医院开展评审情况,中国医院评审的历程卫生部从1989年11月关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管理标准（试行草案）至1998
8、年8月关于医院评审工作的通知暂停，进行总结经验，共历时十年。 19891998年底全国医院评审统计，共评审了17708所，其中有三级医院558所、二级医院3100所。国际上名列第一。,全国第一轮医院评审 （1989年-1998年）,全国共评审17708所，占全 国医院总数26.4%其中：三级医院558所二级医院3100所一级医院14050所,中国医院开展评审情况,中国医院评审的历程 2005年起卫生部相继发布20052009年医院管理年活动方案、医院管理评价指南（2005与2008版），全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。 2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设
9、置了评价处主管医院评价活动。制定了三级综合医院评价标准(征求意见稿)及三级综合医院评价标准实施细则(征求意见稿）。 2011年12月卫生部印发三级综合医院评审标准(2011年版)，作为新一轮的医院评审标准，各省正在评审中。, 1987年，我省开始制定评审标准，是国内最早开展的省份 1988年，列为医院管理工作目标 1989年，印发浙江省医院评审暂行标准在当时的历史条件下，由于医疗机构基础建设比较差，房屋陈旧、设备落后，所以第一轮评审标准对硬件、设施、设备提出了一定的要求，侧重于硬件建设,浙江省第一轮医院评审历程 （1987-2001）,第一轮医院评审结果, 1990年，完成第一批15所大医院评
10、审 1993年，164所县及县以上医院中154所通过评审，占全省卫生系统所属医院92.3%（第一轮评审时综合性医院占87.2%） 1993-2001年，完成了扫尾工作, 促进了医院的基本建设，改善了就医环境 提高了医院标准化管理和科学管理水平 促进了医疗质量和服务水平的提高 增强了医院职工的凝聚力、积极性和创造性 促进了医院精神文明建设和医德医风改善,第一轮评审对医院的影响,浙江省第二轮医院评审历程（2002年-2007年）, 2002年3月15日，50位专家参加评审标准的修订 2003年底，完成三级综合性医院评审标准修订 2004年4月，三级综合性医院评审标准下发 2004年底，完成三级医院
11、评审工作 2005年6月，完成二级综合性医院评审标准修订 2005年底，完成二级综合性医院评审,浙江省第二轮医院评审历程（2002年-2007年）, 2006年7月，完成5种专科医院评审标准制订（肿瘤、传染病、口腔、眼科、精神病） 2006年底，完成专科医院评审工作 2007年底，完成缓评医院的评审工作,缓评和降等级医院(24家), 市级医院：6家 县级医院：10家 民营医院：4家 其他部门医院：4家 未参评医院：1家,评审结果（至2007年底）,三乙医院,三甲医院,（5 + 11）,（4 ）,（2）,（8 ）,（ 3 ）,（1）,（1）,（2）,（2）,（7）,（2）,（1）,（4 ）,（7
12、）,（4 ）,（3 ）,（4 ）,（3 ）,（1）,三级医院行政级别分布,三级医院行政级别分布图（单位：家）,医院等级比例分布,三甲28家 24108（27193）床,三乙49家 28352（28254）床,二甲110家 33530（31913）床,二乙123家 17144（16006）床,注：核定床位数，括号内为实际开放床位数,2009年10月2010年10月，制订评审标准 2010年10月11日-16日，培训（1500人） 2010年10月上旬，下发评审通知、三甲医院评审申报 2010年10月上旬，下发专家库管理办法 2010年10月下旬，评审专家培训 2010年11-12月，完成三甲医院
13、评审（三天/家） 2011年，完成三乙、二甲综合医院评审 2012-2014年，完成专科医院评审 2015年扫尾工作,浙江省第三轮医院评审计划（2009年-2015年）, 体现医院公益性质，强化公共服务 突出以人为本理念，构建民本卫生 加强核心制度建设，提高医疗质量 加强医院内涵建设，提升服务品质 加强医院文化建设，促进医患和谐 加强医院学科建设，提高科技含量 提高科学管理水平，增加运营绩效,现代医院发展愿景, 引导医院进行科学化管理 资源合理配置与有效利用 社会效益和经济效益双赢 不断提高可信度和满意度,预期总体目标,预期具体目标,确保质量与安全 1、患者受益 获得优质服务得到尊重和保护增加
14、培训机会2、员工受益 完善诊疗规范改善诊疗环境,预期具体目标,促进医院建设3、医院受益 提高管理水平提升服务品质 奠定分级管理基础4、政府受益 合理调配医疗资源 配合医保制度改革,提 纲,一、医院评审概念概况二、评审标准框架思路三、评审过程创新点,二、评审标准框架思路,一类指标：底线不能突破二类指标：级别名符其实三类指标：品质社会公认,（一）框架与含义,依法执业 （一）医疗安全 六项内容诚信执业 共15个检查点 一类指标：行风建设 底线一点不破重大事件指令性任务（六）,（二）框架结构,（一）综合管理（六） 共85项评审内容 二类指标： （一） 要求达标率90以上 质量管理 （十）（八） 技术水
15、平（26）8个备选专科的 选中备查的专科病种、技术、手术 要求达标率90以上,（二）框架结构,医院服务管理（一） （七）患者安全目标（一） （十） 三类指标：医疗质量管理与持续改进 共284项评审内容（一） （二七）（二十） 要求达标率90以上护理质量管理与持续改进 （一） （五）综合管理 （一） （七）,（二）框架结构,提 纲,一、医院评审概念概况二、评审标准框架思路三、评审过程创新点,三、评审过程创新点,（一）评审制度创新（二）评审模式创新（三）标准内涵创新（四）评审方法创新,评审过程创新点,(一）评审制度创新,为充分体现医院评审科学、务实和权威性，在制度设计上做到组织健全，分工明确，程序
16、严密，客观公正。1、卫生部门：卫生规划 功能定位 资源配置 社会责任2、相关部门：发展规划 物价政策 医保政策 财政投入 科技发展3、社团参与：调查论证 修订标准 业务培训 专家评审4、民主评议：卫生主持 部门参加 专家报告 署名投票5、结果确认：投票结果 网上公示 互相监督 社会公认,(二）评审模式创新,积极探索“医院评审全程管理”模式：1、平时考核与现场评审相结合防止运动式评审2、标准制订过程反复征求意见促进医院自查自纠3、逐级培训层层培训加深对标准理解,4、实行降级和延缓评审制度施加整改压力和动力5、实施医院评审“回头看”防止评审后工作滑坡6、坚持评审周期动态管理促进医院工作持续改进,(
17、二）评审模式创新,(三）标准内涵创新,1、重视体现公立医院的公益性2、明确医院的公共卫生责任和任务3、强调加强软实力建设，提升服务品质4、强调医院精细化管理与管理工具应用5、提出职业化管理与管理知识培训要求,(三）标准内涵创新,一类指标：1、内涵总体扩大2、增加“依法执业”条款内容3、增加“诚信执业”并放到重要位置4、把“指令性任务”列为否决指标,(三）标准内涵创新,二类指标：1、范围总体扩大2、强化医院综合实力主要体现级别（档次）3、把“技术指标”作为二类指标体现医院的服务能力,(三）标准内涵创新,三类指标：1、内涵为同质化管理2、强调重视过程管理3、各项制度落实到人4、促进医院工作持续改进
18、,(四）评审方法创新,1、自查公示2、现场检查（一二类指标逐条检查）（1）必查项目（2）打包抽查（3）模拟检查3、记分方法（1）PDCA法（2）常规打分法,评审方法创新,1、自查与公示：（1）申报医院根据评审标准全面自查（2）其中一类指标网上公示七天（同级或上级卫生行政部门门户网站）（3）有关部门出具相应的公示证明（4）经查实符合一票否决的，延缓一年评审,检查方法创新,2、现场检查：（1）必查项目：三类指标中的医院服务管理、患者安全目标和病历（案）质量管理（2）打包抽查：在三类指标中，对必查项目以外的评审内容，50进行打包抽查，以减少检查工作量。,检查方法创新,2、现场检查：（3）模拟检查：采
19、用横向综合串联的检查方法，根据事先设计的若干模拟案例，现场随机抽查其中两个进行检查。模拟案例的检查过程涉及医院医疗服务的全过程管理、环节管理及后勤保障等方面，旨在评价医院临床、护理、医技、行政和后勤管理等协调配合情况和整体服务能力。,评分方法创新,1 、在各检查要点前，带有“”标记的采用PDCA的管理法则进行计分3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，持续改进 2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈 1分：有计划、制度和规范，并已开始实施，但不完善 0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施,评分方法创新,2 、在各检查要点前，无“”标记的采用常规计分方法3分：优2分：良1分：中0分：差,祝本次评审取得圆满成功！ 谢 谢！,
