小学生心理健康状况调查表-1.doc

1、学生心理健康状况调查表下面有一些关于心理健康方面的问题，如果您感兴趣，请您根据自身实际感受选择相应回答。在做调查题目以前，花费您半分钟时间填写下表：姓名： 性别： 年龄： 1、不听别人的话：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是2、告诉他应当做的事时，大多是心不在焉地去做：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是3、对什么事都没有认真注意过：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是4、做什么事都不能马上就开始做，总是慢吞吞的：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是5、对人有明显的好恶：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是6、被人提醒过以后，总是有抵触情绪：（ ）是 （ ）界于两者之间

2、（ ）不是7、对什么事都缺乏自信： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是8、在人面前顽固地不说好话 ： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是9、不是说别人的坏话，就是找借口打架：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是10、总是为别人的事放不下心：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是11、学习时总是不知道该学什么好：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是12、任何事都不想去记住：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是13、作业马马虎虎，杂乱无章：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是14、读书时比同学读得慢：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是15、学习时间大多花在学习以

3、外的事情上：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是16、从不预习和复习功课：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是17、做任何事都没有计划，没有准备：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是18、生活没有规律：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是19、读教科书时，不能一边读、一边思考出重要的地方：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是20、学习时，总是只学习自己喜欢的学科：（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是学生心理档案卡届 班 学号 姓名 性别 民族 政治面貌出生年月 出生地 家庭电话家庭住址 邮政编码重大病史：有（ ）无（ ） 具体描述照片称谓 姓名 年龄 政治面貌 工作单位

4、 职务 电话家庭成员成员间的感情状况 很好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 不好（ ）选择 家庭教育方式理智型（ ）期待型（ ）保护型（ ）溺爱型（ ）权威型（ ）严厉型（ ）放任型（ ）是否单亲家庭 监护人 感情状况备注所 在 学 校 奖 惩 记 录 曾 担 任 职 务 爱 好 或 特 长个人简历同 学 关 系师 生 关 系学 习 态 度父母对学习关心程度备注填表日期 年 月一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级目 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下语文数学外语音乐体育美术科学奖 惩记 录班主任评 语班干部评 语自评备注学期成绩科小学生考试焦虑的测试学校 班级 姓名 如果你

5、想真正了解自己在考试时的真是情况，就一定要如实回答。1、我希望不用参加考试便取得成功。 （ ）2、在某次考试中取得好分数，似乎不增加我在其他科目考试中的自信心。（ ）3、人们（家里人、朋友等）都期待我在考试中取得成功。 （ ）4、考试期间，有时我会产生许多对答案毫无帮助的莫明其妙的想法。 （ ）5、重大考试前夕，我不想吃东西。 （ ）6、对喜欢向学生搞突袭的老师，我感到害怕。 （ ）7、在我看来，考试过程似乎不应搞得太正规，应为那样容易使人紧张。 （ ）8、一般来所，考试 成绩好的人将来必定在社会上取得更好的地位。 （ ）9、重大考试之前或考试期间，我常常会想到其他人比 自己强的多。 （ ）1

6、0、如果我考糟了，即使自己不会总是记挂着它，也会担心别人对自己的评价。 （ ）11、对考试结果的担忧，在考试前防碍我准备，在考试中干扰我答题。 （ ）12、面临一场必须参加的重大考试，我会紧张得睡不好觉（ ） 。13、如果考试被废除，我想我的功课实际上会学得更好。 （ ）14、考试时，如果监考人来回走动在注视我，我便无法答卷。 （ ）15、当了解到考试结果得好坏将在一定程度上影响我的三好生的评选是，我会心烦意乱。 （ ）16、我知道，如果自己在考试时能集中精神，我的考试成绩便能超过大多数人。 （ ）17、如我考得不好，人们将对我的能力产生怀疑。 （ ）18、自己似乎从来没有对考试进行过充分的准

7、备工作。 （ ）19、考试前，身体不能放松。 （ ）20、面对重大考试，我的大脑好象凝固了一样。 （ ）21、考场中的噪音（如日光灯的声音、其他同学考试时发出的声音等等） ，使我烦恼。 （ ）22、考试前，我有一种空虚、不安的感觉。 （ ）23、考试使我对能否达到自己的目标产生了怀疑。 （ ）24、考试实际上并不能反映一个人对知识掌握得究竟任何。 （ ）25、如果考试得了低分，我不愿把自己得确切分数告诉任何人。 （ ）26、考试前，我常常感到还需要充实一些在知识。 （ ）27、重大考试前，我的胃不 舒服。 （ ）28、有时，在参加一次重要考试的时候，一想起某些消极的东西，我似乎要垮。 （ ）2

8、9、在即将得知考试结果前，我会感到十分焦虑或不安。 （ ）30、但原我能找到一个不需要考试便能被录取的重点中学。 （ ）31、假如在这次考试中我考得不好，我想这意味着自己并不象原来所想象得那样聪明。 （ ）32、如果我得考试分数低，我父母将会感到非常非常失望。 （ ）33、对考试得焦虑简直使我不想认真准备了，这种想法又使我更加焦虑。 （ ）34、应试时我常常发现，自己得手指在哆嗦，或双腿在打颤。 （ ）35、考试过后，我常常感到本来自己应该考得更好些。 （ ）36、考试时，我情绪紧张，防碍了注意力的集中。 （ ）37、如果我考糟了，且不所别人会对我有看法，就时我自己也会失去信心。（ ）38、考

9、试时，我身体某些部位的肌肉紧张。 （ ）39、考试之前，我感到缺乏信心，精神紧张。 （ ）40、如果我的考试分数低，我的朋友们会感到失望。 （ ）41、在考试前，我所存在的问题之一不能确知自己是否做好了准备。 （ ）42、当我必须参加一个确实很重要的考试时，我常常感到全身恐慌。 （ ）43、我希望监考老师能够察觉，参加考试的某些人比另外一些人更为紧张，我还希望老师在评价考试结果的时候，能对此加以考虑。 （ ）44、我宁愿让父母交几万块钱上重点中学，也不愿意参加考试。 （ ）45、在得知自己的考试分数之前，我很想知道别人考得怎么样. （ ）46、如果我得了较低得分数，我认识得某些人将感到快活，这

10、使我心烦意乱。 （ ）47、我想，如果我能单独进行考试，或者没有压力的话，那么，我的成绩会更好。 （ ）49、考试成绩直接关系到我的前途和命运。 （ ）50、考试期间，有时，我非常紧张，以至于忘了我自己本来应该知道的东西。 （ ）小学生学习压力状况调查表年级 班级 姓名 性别请在符合情况的字母上打勾1、 你感觉到学习有压力吗？A 非常大 B、较大 C、一般 D、不确定 E、没有2、 如感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？A 作业压力 B 考试压力 C 升学压力 D 课外学习压力 E 家长压力 F 老师压力3、 你觉得学习是件很累很烦的事吗？A 是 B 有时是 C 不是 D 很开心 E 较开心

11、4、 你对哪些科目的学习感到压力较大？A 语文 B 数学 C 英语 D 社会 E 自然 F 其他5、 你觉得作业对你来说多吗？A 很多 B 较多 C 一般 D 不多6、 你觉得作业对你来说很难吗？A 很难 B 较难 C 一般 D 不难7、 你觉得考试、测验的次数多吗?A 很多 B 较多 C 一般 D 不多8、 你觉得考试、测验的内容难吗？A 很难 B 较难 C 一般 D 不难9、 对教师的提问你感到紧张吗？ A 很紧张 B 有些紧张 C 不紧张10、考试前你感到紧张吗？ A 很紧张 B 有些紧张 C 不紧张11、你对自己的学习成绩很在意吗？A 很注意 B 无所谓 C 不在意12、你感到老师对你

12、的批评次数多吗？A 太多 B 较多 C 一般 D 不多13、你愿意经常举手发言、或主动参与小组讨论吗？A 愿意 B 偶尔 C 不愿意14、你对课外学习（如阅读、艺校班等）的态度是：A 很喜欢 B 完成老师或家长的安排 C 不喜欢15、你对升级、升学担心吗？A 很担心 B 有点担心 C 不担心16、你知道家长对你的期望吗？A 进入高级重点学校 B 成绩有所提高 C 成绩进入班级或年级前几名 D 将来能找到好工作 E 没有期望 F 其他17、你觉得家长的期望对你而言：A 要求过高 B 要求适中 C 要求过低18、当你学习遇到困难时：A 能找到老师帮助 B 能找到家长帮助 C 能找到同学帮助 D 找

13、不到人帮助 E 自己独立解决19、你对自己的学习前景有自信心吗？A 有 B 不强 C 没有20、当你学习有了进步或取得好成绩时，你希望怎样？（可多项选择）A 家长表扬 B 老师表扬 C 让同学知道 D 自己知道就行 E 有物质奖励21、你在生活中是否有以下感觉？（1）早上起来还没有睡？ A 经常有 B 偶尔有 C 没有（2）白天眼睛会疲劳 A 经常有 B 偶尔有 C 没有（3）喉咙痛、容易感冒 A 经常有 B 偶尔有 C 没有（4）自己玩的时间 A 经常有 B 偶尔有 C 没有（5）不能集中精力听课、看书、写字 A 经常有 B 偶尔有 C 没有（6）不顺心就会生气 A 经常有 B 偶尔有 C

14、没有（7）头晕眼花 A 经常有 B 偶尔有 C 没有（8）手脚发冷、出汗 A 经常有 B 偶尔有 C 没有22、你对小学生学习压力的情况有什么想法、建议和要求？小学生压力状况调查问卷（请在符合情况的字母上打勾） 班级 性别 1、 你感觉到学习有压力吗 ？A 非常大 B 较大 C 一般 D 不确定 E 没有2、 如感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？A 作业压力 B 考试压力 C 升学压力 D 课外学习压力 E 家长压力 F 老师压力3、 你觉得学习时件很累很烦的事吗？A 是 B 有的是 C 不是 D 很开心 E 较开心4、 你对哪些科目的学习感到压力较大？A 语文 B 数学 C 英语 D 社

15、会 E 自然 F其他 5、 你觉得作业对你来说多吗？ A 很多 B 较多 C 一般 D 不多6、 你觉得作业对你说很难吗？ A 很多 B 较多 C 一般 D 不多7、 你觉得考试、测验的次数多吗？ A 很多 B 较多 C 一般 D 不多8、 你觉得考试、测验的内容难吗？ A 很多 B 较多 C 一般 D 不多9、 对教师的提问你感到紧张吗？ A 很紧张 B 有些紧张 C 不紧张10、考试前你感到紧张吗？ A 很紧张 B 有些紧张 C 不紧张11、你对自己的学习成绩很在意吗 ？ A 很在意 B 无所谓 C 不在意12、你感到老师对你批评次数多吗？ A 太多 B 较多 C 一般 D 不多13、你愿

16、意经常举手发言、或主动参与小组讨论吗？A 愿意 B 偶尔 C 不愿意14、你对课外学习（如阅读、艺校班等）的态度是：A 很喜欢 B 完成老师或家长的安排 C 不喜欢15、你知道家长对你的期望吗？ A 进入高一级重点学校 B 成绩有所提高C 成绩进入班级或年级前几名 D 将来能找到好工作 E 没有期望 F 其他16、你觉得家长的期望对你而言： A 要求过高 B 要求适中 C 要求过低17、当你学习遇到困难时：A 能找到老师帮助 B 能找到家长帮助 C 能找到同学帮助 D 找不到人帮助 E 自己能独立解决18、你对自己的学习前景有自信吗？ A 有 B 不强 C 没有19、当你学习有了进步或取得好成

17、绩时，你希望怎样？(可多选择)A 家长表扬 B 老师表扬 C 让同学知道 D 自己知道就行了 E 有物质奖励小学学生心理信息调查问卷年级 班级 姓名 性别 1、你每周看电视的时间大致有多少？A 每天都看，大概 15 个小时左右 B 每天都看一些，大概 10 个小时左右 C 节假日才看，大概 8 个小时 D 节假日才看一些，大概 5 个小时2、你最喜欢看的电视节目是什么？A 武打争斗一类 B 警匪枪战一类 C 爱情生活一类 D 动画片 E 娱乐节目 F 其他3、你从电视中看到过一些孩子离家出走、自杀等故事吗？A 经常 B 有时 C 很少 D 从不4、当看到一些孩子离家出走时，你会怎么想？A 没办

18、法，如果是我，也会这样的 B 这样做爸爸妈妈就不敢管自己了 C 这没什么大不了的 D 真可怜 E 太傻了，干嘛这样做啊5、当看到一些孩子或成人自杀时，你会怎么想？A 没办法，如果是我，也会这样的 B 这样做爸爸妈妈就不敢管自己了 C 这没什么大不了的 D 真可怜 E 太傻了，干嘛这样做啊6、当看到一些武打、暴力的镜头时，你有没有非常激动，也想试一试的想法？A 经常 B 有时 C 很少 D 从不7、当看到有人手臂上刺有图案或字时，你会怎么想？A 真酷，真了不起 B 挺好玩 的，我也可以试一试 C 这样会不会疼那 D 没意思 E 真难看8、当看到有人在嘴唇或鼻孔上戴环时，你会怎么想？A 真酷，真了

19、不起 B 挺好玩 的，我也可以试一试 C 这样会不会疼那 D 没意思 E 真难看9、你在学校附近的摊贩中看到过一些不健康或不卫生的商品吗？A 经常 B 有时 C 很少 D 从没10、当看到小摊上有一些整人的玩具，你会怎么想？A 真有趣，我肯定要买 B 挺好玩的，我买一个试试 C 会不会伤害别人呢，还是不买吧 D 没意思，不买11、你受到过同学玩具的伤害吗？A 经常 B 有时 C 很少 D 从没12、你去过网吧吗？ A 经常 B 有时 C 很少 D 从不13、你上网主要是做什么？ A 玩游戏 B 看新闻、查资料等 C 找网友聊天 D 看一些秘密的东西 E 其他14、你在网络上看到过一些不健康的内

20、容吗？ A 经常 B 有时 C 很少 D 从没15、你在学校附近的书摊上看到过一些内容不健康的书吗？A 经常 B 有时 C 很少 D 从没16、当在书摊上看到一些内容不健康的书时，你会怎么想？A 真有趣，我来看 B 可能挺好玩的，我也看看 C 让家长看到会批评的，还是不看吧 D 没意思，不看 E 这对我们是有害的，不能看17、你看到过一些同学在翻阅内容不健康的书吗？A 经常 B 有时 C 很少 D 从没18、当听到有人考试作弊取得好成绩时，你会怎么想？A 他真走运啊，老师都不知道 B 看来下次我也可以试试 C 他挺聪明的，瞒过了老师 D 这样做不太公平 E 这种人真不诚实19、当听到社会上有人

21、贪污、有人腐败时，你会怎么想？A 这些人真有本事 B 如果我也能有机会这样就好了 C 这样挺危险的，他们会不会被查出来 D 这些人应该受到法律制裁 E 这个社会真不公平 20、当听到有人依靠亲戚的关系而达到目的时，你会怎么想？A 真羡慕他们 B 我要有这样的亲戚就好了 C 谁让我的亲戚没有本事呢 D 这些人没什么了不起的 E 这个社会真不公平 21、你喜欢自己居住的社区吗？ A 很喜欢 B 比较喜欢 C 一般 D 不喜欢22、你觉得谁对你的教育影响最大？A 爸爸妈妈 B 老师 C 其他亲戚 D 电视中的角色 E 其他人23、你最喜欢将自己的心里话向谁诉说？ A 爸爸妈妈 B 老师 C 同学 D 其他亲戚 E 其他人24、你觉得家长对你的想法和表现了解吗？ A 很了解 B 比较了解 C 不太了解 D 不了解