1、外伤性双侧睾丸离断后再植术 1 例报告摘要目的 探讨外伤性睾丸离断后再植手术的方法及其疗效。方法 应用显微外科技术吻合精索内动脉、精索内静脉、输精管静脉及输精管，再植双侧睾丸。结果 右侧睾丸成活，而左例睾丸坏死，3 个月后复查，右侧睾丸大小及硬度正常，第二性征无明显变化，出现阴茎勃起，血清睾丸酮达正常水平。结论 双侧睾丸完全离断后，睾丸再植成功是性功能及生育功能恢复的最可靠的方法,至少要保证一侧睾丸成活。外伤性双侧睾丸离断后行睾丸再植病例报告罕见, 2011-03 江油市人民医院收治 1 例双侧睾丸完全离断患者，经再植手术，成活一侧睾丸而另一侧睾丸发生坏死，报告如下：1 对象及方法1.1 一般
2、资料 患者，男，32 岁。2011 年 3 月 23 日因患重度抑郁症自残用菜刀致双侧睾丸离断，伤后半小时急诊入院。检查：全身状况较差，血压、脉搏测不到，呈浅昏迷状态，体温 368，第二性征发育良好，阴茎大小正常，阴部损伤系锐器伤，阴囊绝大部分皮肤横行裂伤，刨面污染轻，双侧睾丸完全切离，阴囊内未见睾丸，见残端精索活跃出血，家属用干净布料包裹双侧睾丸同时带入医院，见离断的双侧睾丸形态大小正常，白膜完整光滑，左侧睾丸附着精索长约 3cm，右侧睾丸附着精索长约 4cm，立刻低温保存睾丸。病人既往健康，未结婚及生育。1.2 睾丸再植术 一组医护人员抢救病人：首先快速、输液、合血输血纠正失血性休克，精索
3、残端活跃出血暂时止血。另一组医护人员处理离断的睾丸：将拟再植的睾丸于冷生理盐水中反复清洗并消毒，清除与睾丸相连的组织，修剪睾丸鞘膜，游离输精管并标记，游离精索血管，找到精索内动脉并标记，选择 2-3 支粗的静脉并标记，其余血管结扎切除，修整后左侧血管长约 2.5 cm，右侧血管长约 3.5 cm。用灌注液灌注冲洗，低温下抗生素24的冰盐水中保存待植。气管插管全麻，病人平卧位，阴囊创面反复清洗并消毒，清创止血。于精索残端断面上寻找输精管、精索内动脉、精索内静脉及输精管静脉。用显微缝线作标记，借助手术显徽镜分别进行双侧睾丸再植术。首先进行右侧睾丸再植：先用 7-0 尼龙丝以双层缝合法吻合输精管，再
4、用 11-0 尼龙丝吻合精索内静脉，未找到输精管静脉，最后用 11-0 吻合精索内动脉，缝合前侧精索被膜。左侧睾丸再植：操作与右侧基本相同，在左侧找到输精管静脉，比右侧多吻合一条输精管静脉。开放血流，观察再植睾丸及附睾恢复血运，血管充盈，针刺睾丸有活动性出血。睾丸热缺血时间 1.5 h，冷缺血时间右侧睾丸 3.5 h，左侧睾丸 6 h。术后抗感染、抗凝、扩张血管等治疗，术后 3 天右侧阴囊切口出现渗液多，每天多次换药，7 天后阴囊伤口渗出减少，切口见坏死组织，15 d 右侧睾丸外露坏死，行右侧再植睾丸切除。2 结果术后 7 d 左侧睾丸大小及硬度正常，彩色多谱勒检查均提示再植左侧睾丸大小正常，
5、血运良好。右侧睾丸质第较硬，彩色多谱勒检查提示再植右侧睾丸较正常大，未见血运。查血清睾丸酮 0.21 nmoLL(正常参考值成年男性 9.143.8 mmoLL)，术后 15 d 行彩色 B 超检查再植睾丸血运较 7 天时更丰富，血清睾丸酮 0.46 mmolL，左侧再植睾丸成活，右侧再植睾丸坏死并切除。术后 3 个月复查，左侧睾丸大小及硬度正常，完全成活，血清睾丸酮检查达正常水平。第二性征无明显变化，有阴茎勃起。遗憾的是此例患者患重度抑郁症，随访 3 月不愿再随访，无法判断性生活及生育情况。3 讨论外伤性睾丸离断再植病例报告甚少，双侧睾丸离断再植报告更少，李炳万等1报告 1 例双侧睾丸离断患
6、者，经双侧离断睾丸再植手术，成活一侧睾丸而另一侧睾丸发生坏死。双侧睾丸完全离断后，应及时行睾丸再植，再植手术的关键是重建有效的血液循环。从睾丸精索血管解剖结构来看：睾丸血管主要来自睾丸动脉，提睾肌动脉，和输精管动脉也有分支与睾丸动脉吻合；睾丸的动脉管壁大都比较薄，管腔大、脉压小、温度稍低；管周与管间的毛细血管网汇成管间静脉后均与相应动脉伴行；管间静脉逐级汇合，最后在睾丸和附睾头上方，腹股沟管浅环处汇入阴囊形成复杂分支蔓状静脉丛，此丛常由 57支静脉组成，包绕于睾丸动脉外，走行于精索内，此丛逐渐汇合，至腹环处汇合成两条睾丸静脉2。因此，低位离断伤后精索内静脉条件差，其断面呈蜂窝状，缝接难度极大，
7、很难做到吻合。手术操作除遵循显微外科一般原则外，还要熟练掌握小血管吻合技术，操作技术尚无定型。行双侧睾丸再植的要点在于：离断睾丸及时处理，把离断睾丸立即 24的冰盐水中，尽量减少热缺血时间；及时修剪离断睾丸挫伤及坏死组织，清理睾丸鞘膜组织，显微镜下解剖断端精索，找出精索内动脉及两支较粗的精索内静脉，睾丸灌注压力不要太大，用持硬麻插管通过精索内动脉灌注，见静脉流出液体，缓慢灌注，致静脉流出液体清亮为止；阴囊创面彻底清创消毒，反复清洗创面，彻底修剪挫伤及坏死组织，彻底止血；近心端精索裁剪完整，外伤后因止血行精索结扎，近心端精索游离及结扎 35 cm，显微镜下解剖近端精索动脉，找出 23 支较粗精索
8、静脉及输精管并做标记，输精管断端修剪整齐。吻合顺序：输精管精索内动脉精索内静脉，吻合完毕后，先开放静脉血管夹，再开放动脉血管夹，并观察睾丸颜色及质地情况。缝合精索被膜作必要的加强缝合。阴囊清创后需留足够大的空间以容纳睾丸，睾丸回纳后睾丸与阴囊肉膜缝合 34 针固定。阴囊腔隙内放置引流，避免积血积液。行双侧睾丸再植手术后失败的原因，可能是热缺血时间过长，血管吻合质量不高以及再灌注损伤等原因3。另外，作者认为：外伤后精索血管损伤，条件差，血管吻合失败未能建立起有效的静脉回流通道也是睾丸再植失败的原因。判断再植睾丸是否成活，目前没有明确的指标，有作者提出如下方法4：彩色 B 超检查，此方法简单、无创伤、可反复多次检查，比较可靠；血管造影；观察伤口愈合情况；性激素检测：主要是血清睾丸酮水平，双侧睾丸离体后其血清睾丸酮水平下降，再植睾丸成活后血清睾丸酮水平渐渐升高，但恢复较慢。本例双侧睾丸离断再植后，一侧睾丸坏死，一侧睾丸成活，经 3 个月的观察，在第二性征和性行为方面的功能有望保持，但能否恢复生育功能，有待进一步观察。因此，双侧睾丸完全离断后，睾丸再植成功是性功能及生育功能恢复的最可靠的方法，但至少要保证一侧睾丸成活。
