1、建设项目用地预审申请表建设单位名称： 建设项目名称：建设单位地址：联系电话： 四川省国土资源厅印制1、申请建设项目名称2、建设项目主管机关3、拟报建设项目核准（备案）机关4、建设项目总投资规模5、建设项目投资来源6、申请用地面积7、建设项目选址地点8、总投资中土地三项费用总额万元（1）土地补偿费 万元（2）安置补助费 万元（3）地上附着物和青苗补偿费 万元9、实施占补平衡义务的意见 （1）自行开发 （2）同意交纳耕地开垦费 万元/公顷10、项目各组成部分用地详细情况（功能分区） 11、项目依据的国家规划、行业规划、区域规划、省级有关规划等12、申请建设项目是否符合土地利用总体规划：（附：以乡级
2、土地利用规划为底图的规划审查图）县（市）国土资源局审查意见13、建设项目用地初审情况：拟用地总面积 公顷 其中：（1）农用地 公顷 其中： 耕地 公顷 （其中；基本农田 公顷）林地 公顷（2）建设用地 公顷（3）未利用土地 公顷14、建设项目选址土地权属现状：集体所有 公顷国有土地 公顷15、是否同意项目单位实施占补平衡义务意见：同意16、初审综合意见：县（市）国土资源局审查意见 同意上报 经办人： 局负责人： 单位盖章年 月 日市（州）国土资源主管部门审查意见：经办人： 局负责人： 单位盖章年 月 日（附：以乡级土地利用规划为底图的规划审查图）填表说明：1、建设单位在申请建设项目用地预审申请
3、时，须填写建设项目用预审申请表 （以下简称申请表 ） 。2、 “建设项目主管机关”填项目工程建设的主管部门。3、 “拟报项目核准（备案）机关”指按国家有关规定该项目的核准（备案）机关。4、 “建设项目总投资规模”填该项目可行性研究报告中拟定的总投资规模。5、 “建设项目投资来源”填国家投资、企业自主、国外投资。6、 “申请用地面积”填该项目设计总用地。7、 “建设项目选址地点”填该项目涉及的市（州） 、县（区） 、乡（镇） 、村（组） ，公路、铁路等线性项目填涉及的乡级以上行政区域。8、 “总投资中土地概算费用”填项目可行性研究报告中土地补偿费、安置补助费及地上附着物和青苗补偿费三项费用之和。
4、9、 “实施占补平衡的意见”填建设单位对耕地占补平衡同意采取的方式。10、 “项目各组成部分用地详细情况（功能分区） ”填项目按平面布局图的分区，如“厂区、淹没区、办公区、施工区等” 。11、 “项目依据的国家规划、行业规划、区域规划、省级规划等”填项目列入或为实施国务院有关部门批准的有关规划；为实施省级政府批准的有关规划。12、 “申请建设项目是否符合土地利用总体规划”填项目拟建地是否符合所在市（州） 、县（区）乡（镇）土地利用总体规划。13、 “建设项目用地初审情况”填根据项目可行性研究报告及平面布局图核定的项目用地规模及地类情况。14、 “建设项目选址土地权属现状”填项目拟占用土地的权属状况及面积。15、 “是否同意项目单位实施占补平衡义务意见”填项目所地县（市、区）国土资源行政管理部门是否同意建设项目可行性研究报告中关于对占用耕地补偿措施。16、 “初审综合意见”由项目所在地（县、市、区）级国土资源行政管理部门填写。跨县的项目，由涉及县国土资源行政管理部门分别填写。一、 本申请表的第 2 页前十一项由建设单位填写，其他内容由有关国土资源行政管理部门填写。二、 申请表中的面积计算单位为公顷，资金计算单位为万元。须保留四位小数位。三、 填写本申请表须使用钢笔或碳素笔，字迹清晰工整。四、 无填写内容的表项应自左下角至右上角划线表示无填写内容。有关项目填写内容较多时，可另增附页。
