1、中国1型糖尿病诊治指南,前言,我国是世界上1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus, T1DM）发病率最低的国家之一，但由于我国的人口基数大，T1DM的绝对人数仍是一个庞大的人群。T1DM多见于青少年，自我管理能力差，各种急慢性并发症发生率高。尤其在胰岛素问世之前，患者从发病到死亡的时间常不足1年。胰岛素问世后，患者生命得以大大延长；如在著名的美国Joslin糖尿病中心50年患病研究中，招募的351例T1DM患者的平均年龄为67.5岁，平均病程达到了56.5年。,前言,但同时我们也应看到，T1DM的治疗在取得巨大进步的同时也面临巨大挑战：从全球范围来看，多数患者血糖控制不达
2、标，血糖波动大，低血糖风险高，发生糖尿病并发症的风险依旧存在，糖尿病并发症仍是严重危害1型糖尿病患者身体健康的主要健康问题。特别在我国，由于缺乏规范的治疗管理方案，患者血糖控制差，并发症发生率高，与发达国家的控制情况相比存在较大差距，对患者、家庭和社会都造成沉重负担。如近期在中国广东进行的一项研究发现在851例T1DM患者中，仅27.5%的患者血糖控制达标，且各种急慢性并发症相当常见。,流行病学,T1DM约占糖尿病患者的5%，多于儿童或青少年时期起病。在儿童及青少年患者中，T1DM所占比例约为80-90%。按照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）1999年
3、对于糖尿病的定义与分类，T1DM可分为自身免疫性及特发性T1DM。前者的胰岛自身抗体多为阳性，提示病因可能是自身免疫反应破坏胰岛细胞所致，多以酮症或酮症酸中毒起病。此外，尚有一类缓慢起病的成人隐匿性自身免疫糖尿病（Latent Autoimmune Diabetes inAdults，LADA），在病因上亦属于自身免疫性T1DM，但由于患者起病年龄及临床表现均貌似2型糖尿病，易被误诊。特发性T1DM的病因尚不明确。,一、T1DM的患病情况,T1DM的发病率在全球亦呈显著上升趋势。根据2011年IDF统计，在全球1.9亿0-15岁的儿童中，T1DM患者约有490,100名，每年新诊约77,800
4、名，年增加率约为3.0%。目前关于T1DM流行病学的多中心研究多见于儿童及青少年人群。规模较大的流行病学研究包括2000年WHO组织的Diabetes Mondiale (Diamond) 研究，欧洲组织的the Europe and Diabetes（EURODIAB）研究，以及最近美国组织的 the SEARCH for Diabetes in Youth study等。,一、T1DM的患病情况,我国儿童T1DM发病率较低，根据2000年WHO Diamond 研究对 15 岁以下发病的T1DM调查，我国儿童T1DM的校正发病率为0.59/10万/年，按全国人口年龄构成的标化发病率为0.5
5、7/10万/年，是世界上T1DM发病率最低的国家之一，低于北欧高加索人约365倍。,二、T1DM患病的影响因素,1. 季节 T1DM的发病具有一定的季节性北半球的病例发病高峰多在12月至次年2月，而南半球多在6月至月。SEARCH研究发现春季出生的儿童更容易患T1DM。他们推测这种季节性升高的发病趋势可能与感染、日照有关。,二、T1DM患病的影响因素,2. 环境包括感染、地域、气候及日照时间等坏境因素。感染已被证实与T1DM发病率升高相关。环境因素中的病毒感染，包括风疹病毒、巨细胞病毒、科萨奇B病毒、腮腺炎病毒、腺病毒以及脑炎心肌炎病毒等与T1DM发病关系较为密切。T1DM在不同地区的发病率亦
6、有所不同。高纬度地区T1DM患病率显著高于低纬度区，可能与日照或生活环境有关。亦有报道显示海滨地区与内陆地区的T1DM患病率有所不同，是否与不同的饮食习惯有关仍有待深入研究。,二、T1DM患病的影响因素,Diamond的中国研究资料显示T1DM的患病率与不同地区的环境及气候相关，具有北高南低的特点。 此外，Diamond研究结果还显示大城市如上海和北京的发病率显著高于其它非少数民族自治区的中小城市。7个地区中心的资料显示中国城区与郊县(农村)儿童T1DM的校正发病率分别为1.12/10万/年和0.38/10万/年，城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村。这可能与城市生活水平、与污染物接触及就医
7、条件等有关。,二、T1DM患病的影响因素,环境因素的影响还表现在居住于不同国家和地区华人儿童的T1DM发病率差异很大，如Diamond研究中我国大陆儿童的T1DM标化发病率为0.57/10万/年，而台湾为1.5/10万/年，香港为2.0/10万/年，移居美国的华人高达4.9/10万/年。这些结果都提示环境因素可影响T1DM的患病率。,二、T1DM患病的影响因素,饮食目前流行病学调查结果尚无定论支持或反对婴儿早期牛乳喂养是T1DM发生的危险因素。来自中国一项研究显示T1DM的发病率与不同时间给予婴儿固体辅食或配方牛奶等有关。,二、T1DM患病的影响因素,年龄性别 T1DM多于儿童或青少年时期起病
8、。6月龄以内婴儿很少发病，而发病一般从9月龄开始并持续升高。国外资料报道12-14岁患病达高峰，然后呈下降趋势。我国11个地区的资料显示10-14岁年龄段的发病率最高；进一步分析发现发病率随年龄增长而持续增加，至10岁时达最高峰(0.99/10万/年)，随后略有下降。随着胰岛自身抗体检测技术的推广，部分既往临床诊断为2型糖尿病患者被重新诊断为LADA，这提示很大一部分大于18岁的成人糖尿病患者应被诊断为T1DM。值得注意的是，部分欧洲国家T1DM的发病 率在5岁以下儿童中呈增加现象，原因尚不明。,种族,1990-1994年全世界50个国家100个医疗中心参加的Diamond全球研究调查显示，世
9、界各国的T1DM发病率不一致，北欧国家尤其以芬兰发病率最高，约占全球发病的20%；东亚、中国及委内瑞拉发病率最低，相差可达365 倍之多。我国是一个多民族的国家，Diamond研究显示我国八个民族的T1DM发病率也存在10倍以上的差距；维吾尔族、哈萨克族和回族的发病率较高。,T1DM的定义及诊断依据,1. T1DM的定义特指因胰岛细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛 素维持生命。,T1DM的定义及诊断依据,2. T1DM的诊断依据T1DM主要依据临床表现而诊断，由于细胞破坏所致的依赖胰岛素治疗是诊断T1DM的“金标 准”。因此T1DM实际上是一种回顾性诊断，
10、在患者起病初期进行分型诊断有时非常困难。,T1DM的定义及诊断依据,单用临床症状和血糖水平不能准确区分1型还是2型糖尿病；即使是被视为T1DM典型特征的酮症酸中毒，也可以发生在2型糖尿病患者。T1DM目前尚无确切的诊断标准，主要根据临床特征来诊断。支持T1DM诊断的临床特征包括：（1）起病年龄：大多数患者20岁以前起病，但也可以在任何年龄发病；20岁以前发病的患者中约80%是T1DM,T1DM的定义及诊断依据,T1DM；（2）起病方式：起病较急，多数患者的口干、多饮和多尿、体重下降等“三多一少”症状较为典型，有部分患者直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等酮症酸中毒的症状；（3）治疗方式：依赖胰岛素
11、治疗。一般在临床上年轻起病、发病较急、“三多一少”症状明显，且伴有酮症或酮症酸中毒者，应警惕T1DM可能，先给予胰岛素治疗，定期观察患者对胰岛素治疗的依赖程度，同时注意与其他类型的糖尿病相鉴别，最终根据治疗后的临床表现特别是对胰岛素治疗的依赖程度确定分型。,T1DM的定义及诊断依据,起病初期患者的胰岛功能对糖尿病的分型诊断也有参考意义。临床上常用的评价胰岛功能的方法为测定空腹及餐后（或其他刺激后）的C肽水平。这尤其适用于使用外源性胰岛素的糖尿病患者。目前尚无界定T1DM患者的C肽截点，但国内外学者倾向于认为多数经典T1DM患者发病1年后，其血清C肽水平多低于检测下限值。若起病初期，患者的空腹C
12、肽200 pmol/L，应疑诊为T1DM，然后随访观察C肽的变化，进行最终分型。,T1DM的病因分型诊断,临床诊断的T1DM患者，应进一步进行胰岛自身抗体的检测以明确病因。胰岛自身抗体是胰岛细胞遭受免疫破坏的标志物，是诊断自身免疫性T1DM的关键指标，包括胰岛细胞抗体（ ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（ GAD-Ab）、蛋白酪氨酸磷酸酶自身抗体（ IA-2A）、胰岛素自身抗体（IAA）、锌转运蛋白8抗体（ZnT8-Ab）等，其中以GAD-Ab的敏感性最高。推荐使用国际标准化的放射配体法进行检测，以确保较高的敏感性和特异性。,T1DM的病因分型诊断,在中国人群中，胰岛自身抗体阳性的比例较低；约有50
13、-70%的患者体内可检测到胰岛自身抗体，在病因上属于自身免疫性T1DM。但有少数患者起病初期胰岛自身抗体阴性，但随着病程进展，可出现抗体阳转，这同样应归属于自身免疫性糖尿病。约有30-50%的患者体内一直检测不到胰岛自身抗体或其他的免疫学证据，可考虑为特发性T1DM的可能。,T1DM的病因分型诊断,血糖控制目标降低高血糖和防止低血糖是T1DM血糖控制的两大目标，因此目前公认的血糖控制标准为：在最少发生低血糖风险的情况下应使患者的血糖尽可能接近正常水平。对于个体患者而言，血糖控制目标的制定应考虑到以下方面：患者的年龄、患者本人或其家庭管理和认识糖尿病的能力、血糖监测频率及就诊的方便性与积极性。建
14、议我国T1DM血糖控制目标是：在尽量避免低血糖基础上，儿童和青春期HbA1c7.5%；HbA1c7.0%；老年人HbA1c7.5%；不同年龄阶段的T1DM患者的血糖控制目标不同,糖尿病自我管理教育的基本原则,建议一旦诊断，就应给予T1DM患者和至少一名家庭成员进行DMSE，包括：1）应根据需要随时给予个体化、有针对性的自我管理教育指导，尤其应关注学龄期、青春期、婚育期等时期生理、心理的教育和辅导。2）定期组织开展小组式的管理经验交流有助于患者的社会交流和信心培养。3）重视家庭成员对DMSE知识的掌握，对于年轻患者的糖尿病管理有重要的支持作用和意义。4）糖尿病治疗中心应建立由多专业医务人员组成的
15、糖尿病教育和支持团队。建议由内分泌科、儿科、心理科、营养科、眼科、肾内科、产科等多个专科医生以及糖尿病专业教育护士等组成，并根据患者不同时期，不同疾病状态的需要给予相关的、持续的专业辅导。,血糖监测,血糖监测是将血糖安全地控制在目标范围的重要手段之一。监测血糖可以评估和反映糖代谢紊乱的程度和治疗效果，指导合理治疗方案的制定和调整。利用快速血糖仪进行床边血糖检测（POCT）和患者自我血糖监测（ SMBG）是临床上血糖监测的基本形式；反映2-3月平均血糖水平的HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准；连续3-5天的动态血糖监测是在血糖波动较大患者中发现无症状低血糖和血糖波动特征的重要手段；糖化白蛋
16、白和血、尿酮体也是反映糖代谢异常程度的有用指标。,血糖监测时点和频率,在不同治疗阶段，可有目的地选择监测模式与频率，既可提供足够的血糖波动信息，也可减轻患者心理和经济负担。住院期间进行的POCT可以强化血糖监测，如持续的每日三餐前+三餐后+睡前；或在分阶段血糖控制原则（先控制血糖到一般水平，再控制到理想水平；先控制空腹血糖，再控制餐后血糖；先调整基础胰岛素，再调整餐前胰岛素；先避免低血糖，后控制高血糖）的基础上，灵活采用不同的血糖监测模式。,血糖监测时点和频率,基本方式为：先采取强化血糖监测模式，以评估整体血糖水平和制定合适的胰岛素治疗方案；空腹/餐前血糖较高时，采用空腹、餐前和睡前的血糖监测
17、模式，以指导空腹和餐前血糖控制；空腹血糖控制后，采用餐后血糖监测模式，以指导餐后血糖控制；最后再次采取强化血糖监测模式，以确认血糖控制效果。特殊情况下，如生病、运动、低血糖、怀疑血糖明显增高时可随时监测血糖。,血糖监测时点和频率,由于T1DM患者的胰岛功能差，血糖波动大，因此应特别强调餐前血糖检测的重要性，以便及时调整餐前胰岛素剂量。在患者进行SMBG时，可以根据监测时点和模式的适用范围，灵活按需地应用各种血糖监测模式。通常建议每天监测3-4次。如果条件限制，每周2-3天每天3-4次血糖监测也比每周7天每天监测1次血糖可以提供更多的血糖控制信息。,血糖监测时点和频率,采血部位：由于指尖毛血管血
18、最能反映血糖的最新水平，POCT和SMBG的主要采血部位是指尖。但对于年轻的T1DM患者，由于恐惧和疼痛，频繁的指尖采血依从性较低，可以考虑选择避开血管的替代部位。可替代部位是手掌的大、小鱼际部位，所检测的血糖结果与指尖血糖相近，大部分时间都可以在此部位采血，代替指尖。,血糖监测时点和频率,HbA1c：HbA1c反映2-3月平均血糖水平，是反映长期血糖控制水平的金标准，但存在不能精确反映患者低血糖的风险和不能反映血糖波动特征的局限性。来自DCCT研究的循证证据显示以降低HbA1c为目标的强化治疗可以降低T1DM患者慢性并发症危险。,HbA1c控制目标,IDF/ISPAD建议所有年龄段的患者Hb
19、A1c控制目标均是7.5%；ADA建议的控制目标根据年龄组而有所不同，介于7.0-8.5%之间。两个指南都同时强调个体化和尽可能避免低血糖前提下控制血糖达标。本指南建议在避免低血糖和个体化的基础上HbA1c的控制目标是儿童和青春期7.5%，成人14mmol/L）。应该注意的是，T1DM患者在空腹、低碳水化合物饮食、持续运动锻炼、妊娠期间肠胃炎及酒精中毒时，血、尿酮水平会出现生理性升高。因此发现尿酮阳性和血酮升高时，在给予或调整胰岛素治疗之前，必须先监测血糖，如血糖正常或偏低，不应增加胰岛素剂量。,胰岛素注射和胰岛素泵的教育管理,T1DM患者由于胰岛功能基本丧失，必须终身采用胰岛素治疗维持生命和
20、控制高血糖。患者应正确掌握胰岛素自我注射的方法和技术，如胰岛素的保管、胰岛素注射方法和装置以及注射技术等。目前，胰岛素给药途径只有静脉注射和皮下注射。各级医护人员和患者必须明确只有短效胰岛素和特定的速效胰岛素类似物可以静脉注射。长效、中效、预混胰岛素和速效胰岛素类似物只能皮下注射。,胰岛素注射部位的选择,注射部位的选择：应选取皮下脂肪丰富的部位，这些部位包括腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧。在腹部，应避免以脐部为圆心，半径2.5cm的圆形区域内注射。大腿注射选择其上端外侧，上臂注射可选择侧面或者后侧部位。超短效胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在以上任何注射部位给药；短效胰岛素
21、在腹部的吸收速度较快，注射部位首选腹部；中效和长效胰岛素作为基础胰岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部。但由于皮下组织厚度可因年龄、性别、身体部位和体重指数的不同而有很大差异，注射时也应避免肌肉注射风险。,胰岛素注射步骤,注射步骤：注射前洗手，在院外通常不需要消毒注射部位；如注射部位不洁净，或者患者处于感染易于传播的环境，注射前应用酒精消毒注射部位。待酒精消毒处干燥后，检查胰岛素及选择注射部位。如使用预混胰岛素前需充分混匀，遵循“每天同一时间，注射同一部位”“每天不同时间，注射不同部位”或“左右轮换”的规定。儿童及青少年患者应使用长度为4-6mm的针头。身材较瘦或选择四肢部位进行注射的患者，尤其
22、当选用5或6mm的针头时，需捏起皮肤形成皮褶后，或采取呈45角进针注射。正确安装胰岛素笔用针头，排尽笔芯内空气，快速进针，缓慢注液，拔出针头前至少停留10秒，药物剂量较大时，停留时间可适当延长，最后将针头套上针帽放入专用废弃容器内再丢弃。,胰岛素的种类和剂型,速效胰岛素类似物：速效胰岛素类似物如门冬、赖脯和谷赖胰岛素等因具有特殊的结构特点，具有更快的吸收速度及更短的起效时间。资料显示，儿童及青少年患者使用速效胰岛素类似物后低血糖的发生频率明显下降。门冬胰岛素批准使用年龄在2周岁以上，赖脯胰岛素则在12周岁以上。由于速效胰岛素类似物在餐后即刻注射也能达到餐前注射的效果，故对于进食不规律的学龄前患
23、儿可在餐后根据进食量立即注射。,胰岛素的种类和剂型,短效胰岛素：是目前儿童患者中应用最广的胰岛素制剂。与速效胰岛素类似物相比，短效胰岛素吸收入血的速度相对缓慢，必须在进餐前30-45min注射，以使胰岛素的吸收峰与餐后碳水化合物的吸收峰相吻合。,胰岛素的种类和剂型,中效胰岛素（NPH）：NPH 因在皮下吸收缓慢较短效胰岛素具有更长的作用时间。NPH一般需每天注射2次。由于NPH的吸收峰值出现在注射后5-7h，为降低夜间低血糖发生风险，单用NPH时应尽量在睡前给药,胰岛素的种类和剂型,长效胰岛素及其类似物：长效胰岛素及其类似物包括动物长效胰岛素与长效胰岛素类似物。长效胰岛素类似物能够更好地模拟生
24、理性基础胰岛素分泌，较中效胰岛素日间变异性更小，低血糖发生率更低。目前常用的长效人胰岛素类似物有甘精胰岛素和地特胰岛素，通常每天注射一次以达到稳定的基础胰岛素水平。部分使用地特胰岛素的患者，由于其作用时间相对较短，可能会需要注射2次长效胰岛素。对儿童患者，甘精胰岛素已在欧洲获批可用于2周岁以上儿童，但在国内建议用于10周岁以上患者；地特胰岛素在国内已获批可用于6岁以上的儿童。,胰岛素治疗方案的选择,胰岛素的治疗方案应尽可能模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分 的补充。方案的制定和执行要根据病情，同时兼顾患者及家人的经济情况、生活方式和个人选择。,胰岛素治疗方案的选择,1
25、. 强化胰岛素治疗方案推荐所有的T1DM患者采用强化胰岛素治疗方案。DCCT研究及其后续的研究证实：通过强化胰岛素治疗，控制体重和自我管理教育等方式，可以降低患者多种慢性并发症的发生。随机临床试验也显示基础加餐时胰岛素或持续皮下胰岛素输注方案比每天2次预混胰岛素治疗方案的血糖控制水平更好，低血糖发生的机会更少。,胰岛素治疗方案的选择,1）基础加餐时胰岛素治疗: 也称每天多次胰岛素注射方案（multiple dose insulin injections,MDI），是目前T1DM患者最常用的强化方案。根据正常人的胰岛素分泌模式，一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物，睡前用中效（有些患者需要早餐前
26、也注射一次）或长效胰岛素或其类似物。,胰岛素治疗方案的选择,2）持续皮下胰岛素输注(CSII): 也称胰岛素泵治疗，是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。 CSII更有利于HbA1c控制和生活质量的提高，减少严重低血糖的发生风险。 CSII治疗模式适合MDI控制不佳的T1DM，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明现象”明显的患者。胰岛素泵治疗时可选用的胰岛素为短效胰岛素或速效人胰岛素类似物，NPH、长效以及预混胰岛素不能用于CSII治疗。与MDI相比，CSII的治
27、疗相关花费明显增高。CSII只有在有很好的糖尿病自我管理能力和有很强的良好控制糖尿病意愿的患者中使用才能发挥出其独特的优势。,胰岛素治疗方案的选择,2. 非强化胰岛素治疗方案1) 每天2次预混胰岛素：尽管推荐所T1DM患者均应尽早以及长期使用强化胰岛素治疗方案，但在部分患者，如处于蜜月期、或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗。目前可以提供的超短效/短效和中效胰岛素的预混制剂比例有25:75、30:70和50:50。预混胰岛素使用便捷，但由于比例固定，不易进行剂量调节，可能影响血糖达标。近年来，有学者提出每天3次预混胰岛素方案可达到与基础加餐时胰岛素方案类似的血糖控制效果，
28、但目前该方案仍缺乏在儿童青少年T1DM患者中循证医学的证据。,胰岛素治疗方案的选择,2) 每天1次中效或长效胰岛素方案：不推荐T1DM患者使用一天一次的胰岛素注射方案，仅少数 蜜月期患者短期内通过每天使用一次中效或长效胰岛素来控制血糖。,胰岛素的剂量,1. 每天所需胰岛素总量： 一般来说，缓解阶段T1DM患者每日胰岛素总量通常13.9mmol/L；4）频发低血糖时；5）严重的糖尿病肾病、严重的糖尿病视网膜病变及严重的糖尿病神经病变及有心血管疾病风险未控制的患者。,运动前的准备,1. 全面体检：在开始制定运动计划之前，均应进行全面的体检以筛查潜在的并发症，避免疾病或损伤，去除危险因素、以确保运动
29、安全。检查内容包括：血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压、心率、心电图、眼底、尿常规、尿微量白蛋白、足部和关节、神经系统等。2. 制定运动方案：根据体检结果全面评估患者情况，制定个体化的运动计划，包括运动方式、强度、时间及频率等。3. 选择安全的运动场地，合适的鞋袜等运动装备。4. 随身携带含碳水化合物的食品、无糖饮料及糖尿病保健卡，以备自救。,运动的方式、强度、时间和频率,1.运动方式与强度糖尿病患者可选择轻中等或稍强度的有氧运动方式，轻度有氧运动包括购物、散步、做操、太极拳、气功等；中度运动包括快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等；稍强度运动包括跳绳、爬山、游泳、球类、舞蹈等。糖尿病患者的运动强度以最大运动强度的60%70%为宜，通常用心率或自身感觉来衡量运动强度。糖尿病患者运动强度应保持心率（次/min）=(220-年龄）60-70% 或运动时感觉全身发热，出汗，但非大汗淋漓。,
