1、从2010中国2型糖尿病防治指南看胰岛素起始及强化治疗 新医大五附院王敏哲,我们需要指南吗？,中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升,Yang Wet al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.,Chin J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285.,杨文英, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27.,中国患者大血管及微血管并发症均较高,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报. 2002, 24:447-451.,全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为73.2%,0,10
2、,20,30,40,50,百分比 (%),HbA1c7%,HbA1c6.5%,41.1,17.8,9.7,26.8,P0.01,2006年,1998年,中国糖尿病HbA1c达标率仍不乐观,Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45,8.7%,平均HbA1c值：,7.6%,糖尿病面临 诊、防、治 的困局,治疗理念及治疗策略的改变 可能是血糖控制得以改善的原因之一,Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45,糖尿病获得进展需要规范：指南,2010.1 美国糖尿病学会(ADA)推出新指南 国际
3、糖尿病联盟和(IDF)世界卫生组织(WHO)指南修订正在进行 中国2型糖尿病防治指南(2010版)讨论稿2010年CDS年会亮相,新指南正式颁布指日可待,2010年中国糖尿病防冶指南（讨论稿） 更新要点一览,中国糖尿病患病率 中国糖尿病诊断标准 糖尿病控制目标 高血压控制目标 新型降糖药物在中国的上市 降糖药物的选择及高血糖治疗流程 胰岛素起始治疗的选择 手术治疗糖尿病 特殊人群的血糖控制 抗血小板及下肢血管病变的治疗,2010指南更新之一： 中国糖尿病患病率高达9.7%,中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖
4、尿病前期的比例更高达15.5% 每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者 中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育,2010指南更新之二： 中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准,我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）,1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,1) 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或 2) 空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或 3) 葡萄糖负荷后2小时血糖,2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断,11.1（200）,7.0（126）,11.1（2
5、00）,注： 随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同： 糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl) IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L ( 220mg/dl),2010指南更新之三： 糖尿病控制目标：HbA1c7.0%,选定7.0%源于循证医学证据 与IDF即将颁布的新指南保持一致 多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，HbA1c 降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率， HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高 三项大型临床研究（VADT、ADVAN
6、CE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c 范围,HbA1c6.5%,2010指南治疗路径： HbA1c7.0%作为启动或调整方案的重要标准,聚焦胰岛素治疗： 2010指南对胰岛素治疗方案的推荐,口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗,起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案,2010指南：应尽早开始胰岛素治疗,在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。,2007中国糖尿病防治指南：基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首
7、选用药患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗,2010年指南： 起始胰岛素治疗方案：预混胰岛素,2010中国糖尿病防治指南（讨论稿）： 胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。 两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。,我国多数患者合并餐后高血糖， 严格控制HbA1c达标，应同时 针对空腹和餐后血糖,从2007到2010，新指南增加 预混胰岛素起始治疗的理由,Monnier 研究： 空腹及餐时血糖共同决定了HbA1c 的水平,50%线,Monnier L et al. Diabetes Care 2003
8、; 26: 881-885.,70%,50%,45%,40%,30%,30%,50%,55%,60%,70%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,7.3,7.3-8.4,8.5-9.2,9.3-10.2,10.2,HbA1c 的范围,对HbA1c 的贡献 (%),空腹血糖,餐后血糖,100,200,300,正常A1C 5%,血浆葡萄糖 (mg/dL),0800,1200,1800,0800,Time of Day,降低基础血糖: A1C 7%,治疗前: A1C 9%,基础+餐时: A1C 6%,改善基础高血糖无法降低餐后血糖增幅,adapted from Monnier L et
9、al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.,达到HbA1c7%的患者比例（）,单纯控制空腹血糖达标（5.6mmol/l）,同时控制餐后血糖达标（7.8mmol/l）,同时控制空腹与餐后血糖 可有更多患者HbA1c 达标,从2007到2010，新指南增加预混胰岛素起始治疗的理由,预混胰岛素作为起始胰岛素治疗 有据可循,口服药不达标的患者起始预混胰岛素治疗 比继续强化口服药降低HbA1c更显著,Raskin P, et al. Diabetes Obes Metab 200
10、9;11:2732,6.6%,7.7%,与基础胰岛素相比， 预混胰岛素对HbA1c的改善更显著,P=0.015,Kalra S, et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;88(3):282-8,预混胰岛素带来更好血糖控制的同时并未明显增加低血糖发生率,预混胰岛素组 vs 基础胰岛素组：低血糖发生风险相似,Kalra S, et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;88(3):282-8,小结,口服药不能有效控制血糖时需要尽早起始胰岛素治疗 预混胰岛素与基础胰岛素的重度低血糖发生风险相似，但总体血糖控制更好，且并未造成患者体重的显著增
11、加 在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素,2010年指南： 适时开始胰岛素强化治疗,2010中国糖尿病防治指南 （讨论稿） 在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案 可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗,预混胰岛素类似物每日三次注射可作为强化治疗方案被推荐,HbA1c (%),时间 (weeks),基线 Tid: 9.6%Bid: 9.5%,终点 Bid: 7.0%Tid: 6.7%,HbA1c=7.0,Tid 改变 : 2.82% Bid 改变 : 2.
12、52%,门冬胰岛素 30 Bid门冬胰岛素 30 Tid,诺和锐 30每日三次注射 更好降低HbA1c水平,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,51.3%,65.8%,34.4%,46.6%,HbA1c 7.0 % HbA1c 6.5 %,p=0.0046,p=0.0220,HbA1c 达标患者的百分比 (%),门冬胰岛素 30 Bid门冬胰岛素 30 Tid,随诺和锐 30注射次数增加， HbA1c达标率随之提高,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,诺和锐
13、30每日三次注射 并不增加低血糖发生风险,*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24: 620-622,诺和锐30 TID治疗与 基础-餐时方案的有效性和安全性相似,HbA1c7% 达标率（%）,77.0%,30.5%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,70.0%,39.1%,诺和锐 30随注射次数增多 血糖达标率逐渐提高,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 Yoshioka N
14、. et al. Diab. Res. Clin. Pract. 2009 Epub before print Yang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856,30,中国2针3针,41.0%,21.2%,美国1-2-3,日本1-2-3,51.3%,65.8%,每日一次,每日二次,每日三次,预混胰岛素类似物每日三次注射并不增加低血糖发生风险,聚焦胰岛素治疗： 2010中国指南与ADA指南的差别,Vs.,2010中国指南与 2010 ADA指南的区别 （胰岛素治疗）,东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主,DECODE study,DECODA
15、 study,DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475,东西方患者血糖异常分布的差异,中国腹型肥胖患者比例低于美国,USA data from Earl S et al. JAMA 2002；287：356-359. China data from Gu DF et al. Lancet 2005; 365: 1398405,Torrns JI. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-361.,校正腹围及空腹血糖受损、甘油三酯、酒精摄入等因素,东方人种细胞功能低于西方人种,P=0.0025,Sei
16、no, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52: 2686,36,亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显,中国糖尿病前期患者， 胰岛素分泌量明显减少,LeiQian,et al.Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 144149,糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显,P 0.05 vs NGT, P 0.05 vs IGT, P 0.05 vs IFG,不同的人群，不同的特点，不同的指南,总结： 2010年中国2型糖尿病防治指南推荐,胰岛素起始治疗方案： 胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素
17、 和餐时胰岛素两部分的补充。 两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素 或每日1-2次预混胰岛素。,胰岛素强化治疗方案： 在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案 可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗,个人体会,诺和锐30使用方便：餐前时间容易控制、选择注射次数简便、 血糖控制困难，尤其餐后血糖高明显需用胰岛素治疗患者可考虑诺和锐30 提示：2次/日注射可能致午餐后血糖控制欠佳，3次/日注射可以解决,中国T2DM患者细胞功能衰竭较西方人更明显，早相分泌受损严重，餐后血糖升高更突出 中国T2DM治疗新指南： 胰岛素起始治疗方案包括基础胰岛素和餐时胰岛素的补充：每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。 预混胰岛素类似物每日三次注射可作为强化治疗方案 3. 诺和锐 30较好提供基础与餐时胰岛素，2-3次/日注射更灵活，促使糖尿病患者全面达标,总 结,谢谢,
