1、2016 第二季度疑难病例讨论日 期：2016-6-23 主办部门：抢救室主持人：谢海香 主 讲 人：张洁参加者：传阅者：题目：昏迷（中暑）内容：一、病史汇报 1. 基本信息： 床号：抢 18 床 姓名：施振刚 性别：男 年龄：55 岁 2. 入院诊断：昏迷（中暑）3. 简要病史: 患者因“突然神志不清伴二便失禁”于 2016-6-14 18:10 由 120送入抢救室。入室时生命体征为：T:40 HR:129 次/分 R:22 次/分 BP:110/66mmHg SPO2：99%、血糖：9.9mmol/L。4. 病史采集：患者工友代述患者当日在工地上施工（环境较闷热）17:15 左右患者无法
2、站立，出现神志不清伴二便失禁，有呕吐胃内容物数次，无肢体抽搐；来院后体温 40左右，来院后出现抽搐。既往体健，无药敏。5. 体格检查：神志昏迷 二便失禁 GCS 评分 3 分6. 辅助检查：1) 心电图：窦性心动过速 2) 腹部 B 超：未见异常3) 胸部 CT：双侧胸膜增厚、胃底部结节4) 血液检查: 血细胞压积 46%；血红蛋白 155gL；D 二聚体：1.41ug/ml；BNP：581pg/ml；尿素测定：7.4mmol/L；肌酐测定：144nmol/L；乳酸脱氢酶：831U/L ；血清肌酸激酶：272U/L。7. 治疗原则1)中暑先兆：暂时脱离高温现场，密切观察。2)轻症中暑：迅速脱离
3、高温现场，在通风阴凉处休息，给予含盐清凉饮。3)重症中暑：迅速物理或药物降温，纠正水或电解质紊乱，对症治疗。采用“四早一支持”的治疗原则。(1)早期快速降温:使用冰毯、冰帽、酒精擦浴结合冬眠降温，使体温尽快降至正常； (2)早期快速扩溶：以晶体液为主，结合血浆、蛋白，尽快补足血容量，纠正低钾低钠等电解质紊乱； (3)早期抗凝:使用低分子肝素钠 5000IU，皮下注射，1 次12h，连续7d。 (4)早期改善微循环；(5)积极支持脏器功能：早期快速扩容。 8. 护理诊断1)高热休克：与机体热调节功能障碍有关2)有体液不足的危险：脱水与中暑衰竭引起血容量不足有关3)有皮肤受损的危险：与意识不清、烦
4、躁有关4)潜在并发症：DIC 肾衰竭 肝衰竭9. 护理措施1) 一般护理(1)保持病人舒适卧位，头偏向一侧，迅速清除口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧或开放气道。(2)心电监护，密切监测病人血压、呼吸、心率变化，血压维持在收缩压12kPa 以上。如有异常及时通知医生。(3)观察病人意识精神状态，观察病人瞳孔对光反射情况。观察面部表情、语言表达确定病人意识情况。(4)高热抽搐病人，做好保护性约束，防止坠床碰伤，必要时床边备开口器和舌钳以防舌咬伤。(5)静脉输液，纠正水电解质紊乱。心肾功能不全者控制补液总量和速度，注意出入量，注意水电解质酸碱平衡。(6)加强皮肤护理，高热病人降温治
5、疗过程中会大量出汗，要及时更换衣物，要注意皮肤清洁卫生和床单被子平整干燥。定时翻身以防压疮。2) 对症护理(1)物理降温a.环境降温：将病人安置于装有空调的监护室，室温控制在 2024。b.体表降温：应用亚低温治疗仪，将病人置于冰毯上，冰帽戴于头部；在头、颈、腋窝、腹股沟等浅表大血管走行处放置冰袋；必要时用冷水浸湿大毛巾覆盖病人全身，但以不引起寒战为宜；或用加入少量乙醇的冷水全身擦浴，边擦边按摩皮肤，使周围血管扩张，以促进血液循环，加强散热。c.日射病用冰袋冷水湿敷头部。d.体内降温：41010葡萄糖盐水 1000mL 给病人灌肠，或注入胃内，加速传导散热。(2)在物理降温的同时配合药物降温，
6、氯丙嗪、地塞米松、人工冬眠。氯丙嗪在滴注时应注意观察血压变化情况，若血压明显下降，应减速或停药，防止体位性低血压。(3)尽快做好留置导尿，留取尿标本并及时送检。观察记录每小时尿量、尿色，并严密监测 24 小时出入量。预防肾衰竭。10. 健康宣教：1) 高温天尽量在室内活动，外出做好防晒工作，准备防暑药物，避开中午时段，合理安排工作和休息。室内高温要注意通风降温。2)注意补水，每天喝 1.5 至 2 升水。出汗较多时可适当补充一些盐水。不要喝含酒精、咖啡因类饮料。应少量多次饮水。3)保持充足睡眠，注意休息。4)穿着质地轻薄、宽松和浅色的衣物。利于吸汗，加强热量的散发，减少热量，身体暴露的部位注意
7、涂防晒霜。二、知识回顾 1、定义中暑（heatstroke）是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。2010 年 7 月，中暑被列入了国家法定职业病目录。2、症状以出汗停止因而身体排热不足、体温极高、脉搏迅速、皮肤干热、肌肉松软、虚脱及昏迷为特征的一种病症,由于暴露于高温环境过久而引起身体体温调节机制的障碍所致。3、常见的诱因除了高温、烈日曝晒外，工作强度过大、时间过长、睡眠不足、过度疲劳等均为常见的诱因。4、分类（一）先兆中暑：是患者在高温环境中劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等
8、症状、体温正常或略有升高。（二）轻症中暑：除有先兆中暑的症状外,出现面色潮红、大量出汗,脉搏快速等表现，体温升高至 38.5以上。（三）重症中暑：1）循环衰竭型：以眩晕昏倒、冷汗、血压偏低为主2）痉挛型：四肢骨骼肌痛性痉挛伴有明显失水3）日射型：剧烈头痛、头晕、呕吐甚至昏迷、惊厥4）高热型：以高热（肛温 40） 、神志模糊、谵妄为主临床上往往四型症状混合出现，而发病时所处环境温度、湿度及辐射程度不可忽视。5、发病机理当体温高于 41时，酶发生变性，线粒体功能障碍，细胞膜不稳定，氧依赖的代谢途径受到破坏，此时常并发多器官功能障碍。炎热造成的细胞损伤其结果是横纹肌溶解、心力衰竭、心律失常、血管扩张
9、、低血压、急性肾衰、细胞毒性脑水肿、ARDS、胃肠道出血和急性肝功能衰竭。6、物理降温定义物理降温是采用物理的方法使体温下降，是基础护理的重要组成部分。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。1）局部冷疗采用冰袋、冰囊、冰帽机，通过传导方式散热； 冰袋和冰囊降温法患者体温在 38.5以上，可用冰袋或者冰囊降温法。部位：前额、颈部、腋窝、腹股沟及腘窝等血管丰富处。时间：每次放置时间不超过 30 分钟，以免局部冻伤或产生继发效应。长时间使用者，休息 60 分钟后再使用，给予局部组织复原时间。注意观察局部皮肤变化，每 10 分钟查看一次局部皮肤颜色，病人局部皮肤无发紫、麻木及冻伤发生。使用冰袋降温要经常更
10、换部位，防止冻伤。腋下冰袋降温后，腋温的测量不宜在 50 分钟内进行。使用过程中，检查冰块融化情况，及时更换与添加。冰袋完整、无漏水，布套干燥。2）全身冷疗可采用温水擦浴、乙醇擦浴、控温毯方式，达到降温目的。7、物理降温的注意事项1）对冷敏感的病人应用温水擦浴，不宜使用其他任何物理方法降温。2）降温效果观察:监测肛温；观察末梢循环；血压下降低于 80mmHg 停止降温。3）监测脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤出汗情况。观察与高热同存的其他症状，如寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出疹或出血。对有出血倾向皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害的病人禁用酒精擦浴，特别是白血病患者，酒精擦浴往往会导致出血症状加重
11、。4）擦浴时禁擦胸前区、腹部、后颈部和足底等处，以免引起不良反应。5）使用冰块降温要经常更换部位，防止冻伤。腋下冰袋降温后，腋温的测量不宜在 50 分钟内进行。应用医用冰毯降温的病人，探头应放在腋中线与腋后线中间为宜。(1)枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤。(2)心前区：用冷可导致反射性心率减慢、心房纤颤或心室纤颤及房室传导阻滞。(3)腹部：用冷易引起腹泻。(4)足底：用冷可导致反射性末梢血管收缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。8、夏季如何防止中暑1）喝水及稀释的电解质饮料；2）保证充足睡眠；3）慢慢地适应气温的转变；4）及时散热；5）留意体重变化；6）外出戴帽子，外出不要打赤膊；7）多吃
12、各种瓜类，多吃凉性蔬菜，多吃苦味菜；8）多洗澡。三、讨论1、冬眠疗法包括哪些药物及如何分期？如何做好人工冬眠期间的护理?答：1)冬眠疗法:人工冬眠包括冬眠号和冬眠号。冬眠号：氯丙嗪 50mg、异丙嗪 50mg、哌替啶 100mg 加 NS 至 20ml。冬眠号：氯丙嗪 50mg、异丙嗪 50mg 加 NS 至 20ml。婴幼儿及呼吸抑制者用冬眠号，冬眠号中的哌替啶可抑制呼吸中枢。2)冬眠疗法分为三期 （1）诱导期：用药 5-10 分钟后至沉睡，经过 2-4 小时体温在 35-36。（2）冬眠期：安静沉睡，面色红润，R、P、BP 稳定，体温 35-36。（3）恢复期：患者病情平稳后停用冬眠药物，
13、逐渐撤出冰袋，渐体温恢复，意识清醒。3）冬眠疗法的护理（1）冬眠期间专人看护，不可离开防止出现意外。（2）诱导期：进入冬眠状态之前病情变化最多，患者可出现烦躁、高热、惊厥、呼吸抑制，也可因为剂量不足出现寒冷反应。（3）冬眠期：表面平稳，但是往往咽喉反射消失，吞咽反射也消失，需加强呼吸道管理，颌部肌肉松弛出现舌后缀，可用口咽管。注意预防压疮，观察有无尿潴留情况。（4）恢复期：患儿可能出现瞻望、躁动。大约 4-6 小时消失，在此期间加强看护，防止意外。2、该患者为昏迷状态，作为当班护士如何观察患者的脱水情况？如何为患者进行早期的液体复苏？答：1）患者重度脱水，常表现脉搏细速、心率150 次min、
14、血压偏低、血细胞压积45%，血红蛋白150gL、无尿。表明血液浓缩，血容量明显减少。在排除心功能不全的情况下，应予早期快速扩容，开放多路静脉通道或中心静脉置管。 2）用晶体复方林格氏液，以 10001500 mlh 的速度输入体内，最好在前 4 h 内输入丢失量的 1315，约 30005000 ml，在第一个 24 h 补足体液丧失的量。重症中暑的失水相对于慢性消耗性疾病的失水对器官的损伤更危急，应高度重视早期液体复苏的重要性与必要性。为使补液更为精确，应监测中心静脉压(CVP)指导补液。3、重症中暑使用冰水物理降温时的注意事项有哪些？答：1）使用冰水敷擦的部位有：头、颈、腋窝、肘部、腹股沟
15、。用加入少量酒精（5%-10%）的冰水或冷水擦拭全身皮肤。上肢擦拭顺序为：自侧颈-肩-上臂外侧-手背；自侧胸-腋窝-上臂内侧-肘窝-手心。背部擦拭顺序为：自颈下至臀部。膝关节后等大血管走行处放置冰袋。下肢擦拭顺序为：自髂骨沿大腿外侧至足背；自腹股沟沿大腿内侧至足内踝；自臀下沿大腿后侧经腘窝至足跟。2）使用冰水浸浴：病人采用半坐卧位，浸于含有碎冰块，水温在 15-16 度的冷水中，水面不超过病人的乳头平面。并随时控制水温，保持在 15-16 度；浸浴每 10-15 分钟应将病人抬离水面，测肛温一次，一般可在 20 分钟内体温下降2-4 度，如肛温下降到 38 度时，即停止浸浴。下降的温度又回升至 39 度以上时，可再行浸浴。3）使用冰水物理降温时间不能太久，以避免因冰水过冷造成患者血管过度收缩，反而妨碍热量的散出。
