1、MODERN NURSING January 2008，V011 4，No1临终关怀与临终病人生存质量的测量崔静赵继军【关键词】 临终关怀； 生存质量； 测量中图分类号：R48 文献标识码：A 文章编号：10099689(2008)01004803临终是生命的最后阶段，一般由于年老、疾病末期或意外 也称生命质量、生活质量、生命质素等，它是在世界卫生组织事故等造成人体的主要器官的生理功能趋于衰竭，生命走向 (WHO)推荐的健康新概念的基础上构建的。世界卫生组织完结，死亡不可避免的将要发生的时候，称为临终，又称濒死。 生存质量研究组对生存质量的定义为“不同文化和价值体系随着人口老龄化的发展，人们更
2、加注重生存质量，希望减轻甚 中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关至避免临终的痛苦，维持生命最后的尊严。因此，临终关怀和 的生存状况的体验”是相对于生命数量(寿命)而言的一个概病人临终阶段的生存质量，越来越受到社会的关注。 念，是一种个体的主观评价。在医学领域中，QOL是指个体1 临终关怀 生存的水平和体验，这种水平和体验反映了病、伤、残病人在临终阶段的病人生存质量与临终关怀的发展是密不可分 不同程度的伤残情况下，维持自身躯体、精神以及社会活动处的，临终关怀符合人类追求高生存质量的客观要求，是社会文 于一种良好状态的能力和素质，即与健康相关的生存质量明的重要标志，体现了医护职业
3、道德的崇高。 (health-related quality of life，HRQI。)。QOL是一个多维的11 临终关怀的概况 概念，对QOL的测量基本上是主观的，评定对象是首要的信111临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人生命得到尊重，症状得到控制，生存质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。其宗旨是减少病人的痛苦，增加病人的舒适，提高其生存质量，维护临终病人的尊严，让临终病人在有限的时光内，安详、无憾地到达生命的终点。112临终关怀(Hospice)最早出现于中世纪的欧洲，H
4、os-pice是朝圣者中途休息的地方，也是教会为有病而无人照料者设立的收容所。现代临终关怀的出现始于1967年，英国的桑德斯博士在英国伦敦效区创办圣克里斯多佛临终关怀院。20世纪，临终关怀运动相继在全球40多个国家或地区开展起来，英国就有临终关怀院273所，而美国已有2 000余所，志愿者有8万人之多，每年接受临终关怀服务的病人和家属达14万人Llj。113 1988年，中国成立了第一个研究死亡的机构天津临终关怀研究中心，同年上海首创了第一个临终关怀机构南汇护理院。1992年，北京正式成立了松堂医院招收濒危病人。目前中国已有临终关怀医院100余家，然而，临终关怀在中国的推广还有许多难题。12
5、临终关怀的要素r23 美国老年病学会1996年制定了临终关怀八要素：1)减轻病人肉体和精神症状，以减少痛苦；2)采取能让病人表现自己愿望的治疗手段，以维护病人的尊严；3)避免不适当的、有创伤的治疗；4)在病人还能与人交流时，给病人和家属提供充分的时间相聚；5)给予病人尽可能好的生命质量；6)将家属的医疗经济负担减少到最小程度；7)所花医疗费用要告知病人；8)给死者家庭提供治丧方面的帮助。2生存质量21生存质量的定义3 生存质量(quality of life，QOL)，作者单位：200433上海，第二军医大学附属长海医院护理部作者简介：崔静，女，1983年出生，硕士研究生在读。研究方向疼痛管理
6、及创伤护理。48息来源，家属、亲友、同事和医务工作者等直接相关者也是信息的重要来源。22 临终病人生存质量评估的重要性 QOL的测量对它的提高是必要的，Demings曾指出“如果你不测量它，你不会改善它”。对QOL进行医学评价，并将评价结果应用于治疗方案的选择中，这是生命伦理学在医疗实践中的一项具体应用4。临床试验表明QOL的改变与临床的指标改变包括存活率的改变有关口。对临终病人来说，延长生存时间已经不是重要的目的，如何提高临终QOI。是对现在医疗系统的重大挑战，需要针对病人提出个体化的治疗方案，在此过程中，对病人主观的QOL的评估是评价医疗护理质量的重要环节。临床医生的决策者对病人管理中测量
7、HRQL的重要性有共识J。近年来QOL评估的重要性已得到相当的重视，研究一般集中在特定的领域和人群如慢性疼痛病人、老年人群、HIVAIDS人群、癌症病人，具体关注临终病人QOL的研究相对较少。临终病人的QOL除和其他人群一样明显地受心理的、社会的、生理的、环境的因素外，还有特定的需求和期望。23 生存质量测量的方法231 QOL测量的方法常见的有4种：1)量表法也叫分类评分法；2)数量估计法；3)配对比较法；4)目测或图示类比分级法。其中，量表法应用最为普遍8。对于QOL，不同的健康保健人员对它的理解不同，临终关怀又是多学科健康保健人员共同来进行的，所以在工作中往往会产生对病人qOI。各自不同
8、的评判9。QOL涉及个人的生理、心理、社会、文化、精神等诸多方面因素，因此要全面评价病人的QOL，必须收集除疾病本身以外的大量资料，各种评估量表的产生有利于临终病人QOL评估的研究和进展。敏感的评估工具可以检测出一段时间的HRQL的重要改变，即使这些变化很小。HRQL的测量应该是可解释的就是说，临床医生和决策者必须可以对不同测量分数相对应的轻微的，小的，中度的和大的不同作出解释6。万方数据翊雨始2。08年1月第14卷第1期232为履行WHO提倡的“姑息治疗的目的是为所患疾病对治愈性的治疗无反应的病人达到可能的最好的生存质量”的标准，在过去的20年里对评估临终病人QOL的工具的研究开展地很迅速n
9、”。为了给从事健康照顾评估的人员通过互联网提供关于病人自评的结果(PatientReported Outconies，PRO)和HRQL可使用的测量方法的综合的和独特的信息资源，目前已建立了专门的病人自评结果和生存质量工具数据库(PROQOI。ID)。此数据库以一定的结构形式描述了470多种病人自评结果(PRO)工具，每年有50多种工具添加到数据库。数据库中对如何选择合适的QOL评估量表有相关的指导，是许多著名的机构、大学，公共机构和研究者等经常使用的资源L1。24 临终病人常用量表 QOL是一个多维的概念，对它的测量可以使用多个一维的工具，也可以使用单个多维的工具。测量工具既包括针对单个疾病
10、状态，病人群体或功能方面相关问题的具体工具，也有对QoI。进行测量的种属的工具。这些方法不是互相排斥的，每种方法可能适于不同的环境，有各自的优缺点6。一维的测量工具，如McGill疼痛问卷(McGill Pain Questionnaire，MPQ)，对疼痛进行专门的测量，可以用于临床研究和实践中的资料和统计分析。与使用多个一维的工具比较，使用多维的测量工具在人力、物力、测量过程中误差的控制等方面具有优势，在临床的应用较广泛。目前，用于临终病人QOI。测量的多维的工具常用的有以下几种：1)临终病人生存质量评估工具(Assessment of Quality ofLife at the End
11、of Life，AQEL)：对QOL生理的，心理的，社会的，存在的，总体的方面等进行测量；2)希望的城市生存质量(City of Hope Quality of Life)：涉及QOL的生理健康，心理健康，社会健康和精神健康4个维度，用于癌症病人的版本，可对癌症病人的临终QOL进行测量。3)欧洲癌症研究和治疗组织生存质量问卷(EORTCQLQC30)：工具的有效性、可靠性、反应性等已有相关的报导，主要用于评估临床试验中特定癌症的QOL评估14151；4)癌症治疗的功能评估总量表(FACTG)：少数的已有中文版本的量表之一，其中文版本量表的实用性，在中国香港地区已有相关的抽样调查1阳；5)临终关
12、怀生存质量指标(Hospice Quality of Lire Index，HQLI)：用于测量临终关怀病人QOL的量表，专门用于姑息治疗的研究，量表的信度和效度检验得到了比较充分的验证，在其他地点和环境应用需要进一步研究1 71；6)McGill生存质量问卷(MeGill Quality of Life Questionnaire)：用于测量临终病人的QOL，可用于患有晚期疾病的病人；7)Spitzer生存质量索引(Spitzer QL-Index)：是最早的QOL测量工具之一，测量范围包括活动水平，社会支持和心理健康等，但非自我评估而是健康提供者通过面谈形式进行评估，使它的使用较昂贵。3小
13、结临终关怀的发展需要更多对临终病人QOI。的关注，目前，QOL的测量在临床的应用越来越广泛，测量的工具的发展也很迅速。虽然QOL测量被认为在姑息治疗中是理解疾病对病人身上多维影响的工具，在医务人员中对临终病人实施访谈和问卷测量依然存在犹豫。濒临死亡的病人可能精神太失常或不愿参与评估测试以及允许他们平静地死亡可能是权宜的方法等观点在一些医务工作者中仍然盛行口。在QOL测量中存在的另一个问题是虽然在临床试验中测量病人的QOL，但很少有QOL测量影响个别病人的决策或治疗方针的病例1。鉴于目前对健康照顾结果评估的强调，QOL的评估可能成为健康照顾的基本元素。参 考 文献12 苏一芳临终关怀本土化发展初
14、探J中国医学伦理学，2005，18(3)：12132陈娟癌症病人的临终关怀护理J中华国际护理杂志，2004，3(12)：92993031刘凤斌，方积乾医学教育与生存质量J现代预防医学，2002，29(2)：2062074 郝风贤，孙培英生命质量的医学评价方法及应用J中国医学伦理学，1996，(2)：21225Fisch MJ，Titzer ML，Kristeller JL，et a1Assessment of Quality of Life in Outpatients with Advanced Cancer：The Accuracyof Clinician Estimations and
15、the Relevance of Spiritual WellBeing-A Hoosier Oncology Group StudyJJournal of Clinieal Oncology，2003，21：275427596Gordon HGuyatt，David HFeeny Donald I。PatrickMeasuring Healthrelated Quality of LifeJAnnals of InternalMedicine，1993，118(8)：62262971 Shekhar Saxena，Kathryn OConnellLynn UnderwoodcrossCult
16、ural QualityofLife Assessment at the End of LifeJTheGerontological Society of America，2002，42：81858徐燕，庹焱康复护理高级教程M上海：第二军医大学出版社，2006：1459丁焱临终关怀发展中的伦理问题J中华护理杂志，2000，35(10)：62062310Cohan S R，Mount B M，Strobel M G，et a1The McGill Qualityof Life Questionnaire：Ameasure of quality of life appropriatefor peo
17、ple with advanced diseaseA preliminary study of validity and acc印tabilityJPallative Medicine，1995，9：20721911Donnelly SQuality of life assessment in advanced cancerJCurrent Oncology Reports，2000，2(4)：338342121 Byock IR，Kinzbrunner B，Pratt MAssessing Quality of Lifein the Terminally llIAdevelopmental
18、approachJJournal ofPalliative Care，1994，10：12713Marie-Pierre Emery，IaureLou Pettier，Catherine AcquadroPatientreported Outcome and Quality of Life Instruments Database(PROQOLID)：Frequently asked questionsJHealth andQuality of Life Outcomes，2005，3：12 17143 Gee L，Abbott J，Conway SP，et a1The European Or
19、ganizationfor Research and Treatment of Cancer breast cancerspecificqualityoflife questionnaire module：first results from athreecountry field studyEJThorax，2000，55(11)：94695415Aaronson NK，Ahmedzai S，Bergman B，et a1The EuropeanOrganization for Research and Treatment of Cancer QLQC3 0：a qualityoflife
20、instrument for use in internationalclinical trials in oneologyJJournal of the National Cancer Institute，1 993，85：36 537616Clara L M Yu，Richard Fielding，Cecelia L W Chan，et a1Measuring quality of life of Chinese cancer patientsJ1Cancer，2000，88(7)：1 71 51 72749万方数据MODERN NURSING January 2008，V0114，No1
21、血管穿刺引起皮下瘀血的相关因素与护理对策刘芳 胡波【关键词】血管穿刺；瘀血； 因素；护理中图分类号：R472 文献标识码：A 文章编号：10099689(2008)01005002血管穿刺(静脉输液、抽血、造影等)可引起血管破裂，血 管，未固定好持针器或换管的动作过猛，使针尖完全脱出静液漏入血管外皮下组织而发生皮下瘀血u，是临床中常见的 脉；真空采血时，在强大的负压吸引下随着血液流人真空管的现象。皮下瘀血的发生，不但会使患者产生恐惧紧张的心理， 同时也流入皮下组织；深静脉置管患者由于一针未穿刺成功还会给下次静脉用药、采血或穿刺带来困难，同时增加了继发 而反复穿刺，损伤血管周围神经和组织，造成皮
22、下瘀血。感染的机会，影响治疗口。尤其是造影这类血管刨伤较大的 122动脉穿刺进行血气分析、动脉造影等穿刺术，由于操作，更易导致大面积的皮下瘀血，且不易吸收。因此医护人 操作技术较难掌握、动脉内血液压力较大，因此反复穿刺易造员在积极预防的同时，对已发生的皮下瘀血应尽快采取干预 成皮下瘀血，尤其是造影患者术后拔鞘更易造成穿刺部位和措施，加快瘀血消散的速度，减轻患者疼痛和恐惧的心理，同 周围皮肤大面积皮下瘀血瘀斑的出现。时有利于再次穿刺口。近年来，临床上血管穿刺术后避免产 123按压方法未按规定时间、方法压迫伤1：3或穿刺处，生皮下瘀血的预防措施日臻完善，对于治疗皮下瘀血的作用 造成皮下瘀血。尤其是
23、血管弹性差者，针头先进入皮下再寻机制与治疗方法在不断认识和创新。 找血管刺入，拔针后只按压皮肤穿刺处而未按压血管穿刺处；1 皮下瘀血的相关因素 用胶布将无菌干棉球轻轻固定在皮肤穿刺处，以期达到止血11 患者个体因素 的目的；造影患者提前拆除加压绷带，过早下床活动等导致压111血管因素 静脉位置较深，管腔较细，肥胖者浅静脉 迫范围、时间、力度83不够而致皮下瘀血。暴露不明显，加之老年人血管硬化口，血管壁因脂肪堆积和纤 2皮下瘀血的护理对策维化而存在不同程度的增厚、硬化，致使其弹性降低，脆性增 21针对性预防根据不同血管的特点D，静脉抽血时尽量加。当静脉穿刺取出针头时，血管壁穿刺处闭合较慢，血液向
24、 选择粗直、充盈、饱满的肘正中静脉、贵要静脉或头静脉。对皮下渗出时间长，从而易致皮下瘀血。 穿刺困难者，可外敷穿刺部位的血管，改善血液循环，血管扩112皮肤松弛患者皮肤松弛，皮下间隙相对增大。当血 张充盈以保证操作成功。对于血容量严重不足者，真空采血管壁因穿刺受损后，血液向下流出时所受阻力相对较小，从而 管内见回血后可将止血带松开同时有节奏地推压抽血部位上易致皮下瘀血。 方，便血管充分充盈。对于长期化疗患者和某些血液病患者，113凝血机制异常1 某些患者由于凝血机制障碍，血小 可根据需求选择深静脉置管或外周中心静脉置管。板数量减少，凝血时间延长，如果穿刺后局部皮肤按压时间过 22规范操作技术
25、护士要严格执行无菌技术并掌握娴熟短，易发生皮下瘀血。 的穿刺技能，提高穿刺一针成功率1，因此要加强护士穿刺1t4意识障碍、烦躁 患者在输液过程中不配合，或是一 技术的培训，减少因操作不当造成的局部瘀血。选择血管应些意识障碍、躁动的患者，常在输液过程中移动肢体，使得穿 该仔细，操作时动作轻柔，进针角度要稍大，以减轻进针时的刺针脱出或穿破血管壁，引起皮下瘀血，应用穿刺侧肢体进行 疼痛，多管采血时应一手固定好持针器，一手进行换管操作，握、提、推、拉重物等运动，使血管再次出血。 动作轻、稳，采血完毕应先松开止血带再将真空管取下，然后12 医护人员操作因素 拔出持针器。增强责任心，认真执行三查七对，减少
26、因医疗器121 静脉穿刺 针尖刺入过深，常将皮肉切碎堵塞针 械本身原因造成的皮下瘀血口“。孔6，针尖进人血管后不见回血，退针时出现皮下青紫瘀血； 23保证足够的压迫范围、力度和时间 由于静脉穿刺后皮穿刺时进针速度过于缓慢，对于血管不明显者，针头先进入皮 肤穿刺处和血管壁穿刺处大多相距一定距离，加之血管壁硬下，再寻找血管刺入，针尖斜面一半在血管内，一半在血管外， 化和皮肤松弛等特点，静脉穿刺拔针后，要有足够的压迫范血液渗入皮下出现瘀血uo；采集多项血标本时，由于反复换 围、力度和时间。其正确的操作方法是：在拔针前用无菌干棉作者单位：100053首都医科大摹薹武医赢科重症监护病房球轻轻压在皮肤穿刺
27、处，右手将针快速拔出的同时左手拇指作者简介：刘芳，女，1969年出生，大专，主管护师，护士长。 顺着穿刺血管方向，向上稍用力压住棉球，以压迫到血管壁穿-m+-+-_+17 MeMillan SC，Mahon MMeasuring quality of life in hospicepatients using a newly developed Hospice Quality of Life IndexEJQuality of Life Research，1994，3：437447E183 Geoff Seobie，Clare CaddellQuality of Life At End Of
28、Life：Spirituality And Coping Mechanisms In Terminally 11I PatientsJThe Internet Journal of Pain，Symptom Control and Pallia一50tive Care，20054(1)1 9Mark NLevine，Patricia AGanzBeyond the Development ofQualityofI。ire Instruments：Where Do We Go From Here?EJJoumal of Clinical Oncology，2002，20(9)：22152216(收稿日期：20071008)万方数据
