1、糖尿病病人的术前评估,病例特点-住院病史,张某某、男、52岁 主 诉：持续性干咳、乏力2月余,病例特点-症状与体征,病例特点-辅助检查,余,病例特点-初步诊断,右肺癌,糖尿病型,病例特点-术前准备,患者自入院以来，血糖持续保持较高水平（空腹血糖在10.511.0mmol/L之间），依据内分泌科会诊意见，持续 监测血糖，装胰岛素泵，根 据血糖水平，随时调整胰岛 素剂量。拟在装胰岛素泵的 次日，在全麻气管插管下行 胸腔镜辅助肺叶切除术。,病例特点-手术过程,全麻插管下，胸腔镜探查见右肺中下叶巨大肿块，上叶部分不张，肺门淋巴结肿大，胸膜部分粘连，胸腔镜无法继续手术，中转开胸，肺门淋巴结肿大成块，肺动
2、脉和肺静脉包绕其中，无法游离，最终行右侧全肺切除术，术中出血较多，约1200ml。手术开始后2小时，患者突然出现面色苍白，嘴唇发青，全身大汗淋漓，额头部汗珠如黄豆状，心率加快，110次/分，血压120 /80mmHg，导尿1200ml。,病例特点-术中诊断及对症,病例特点-术中过程,病例-疑问,既然输了GS，患者症状有所改善，说明患者血糖偏低， 但为什么检查结果是血糖偏高？,术中处理是否恰当？,更合理的处理步骤是什么？,术前准备是否有不当之处？,病例分析,胰岛素抵抗（Insulin Resistance）是指胰岛素分泌量在正常水平时，其刺激靶细胞摄取 和利用葡萄糖的生理效应显著减弱；或者是为维
3、持靶 细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应正常进行，需要超 常量的胰岛素,病例分析,应激反应与胰岛素抵抗强烈的应激反应将导致糖尿病患者： 脂肪分解 糖异生 糖元分解 而最终使糖的生成增加，利用却减少，出现胰岛素抵抗,病例分析,手术创伤致胰岛素抵抗（Insulin Resistance,IR）是指当机体受到创伤刺激时，胰岛素在促进组织细 胞摄取和利用葡萄糖时，需要超常量的胰岛素才能 引起正常量反应的一种状态。其一般为一种暂时性 反应，当创伤消除后可恢复正常。,病例分析,此患者与胰岛素抵抗有关吗？,病例分析,低血糖综合征（Hypoglycemic Syndrome）指由多种原因所引起的血糖浓度低于正常的
4、一种临床表现。低血糖常发生在原发疾病的过程中，由于交感神经和肾上腺髓质对低血糖的反应，引起多量肾上腺素的释放，出现心悸、饥饿、手足颤抖、出汗、皮肤苍白和轻度血压升高。低血糖所致脑细胞供能不足，引起脑功能障碍，逐渐表现为精神不集中，思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、幻觉、躁动，甚至癫痫样抽搐、惊厥、痉挛、昏迷。,病例分析,病例分析,病例分析,病例总结,术前装胰岛素泵，对胰岛素的剂量需观察2-3天进行 调整。装了胰岛素泵的第二天即刻进行手术，增加 了手术风险。,病例分析,术前测糖尿病人的血糖，判断其血糖是否在容许手术的范围内。 糖尿病患者术前准备标准： 1. 空腹血糖以维持在6.1-7.2mm
5、ol/L 之间（110-130mg/dl），不高于8.3mmol/L（150mg/dl） ，最高不超过11.1mmol/L（200mg/dl）。 2.无酮血症或尿酮体阴性。 3.尿糖测定为阴性或弱阳性。,病例分析,在术中，当糖尿病患者出现与糖尿病相关的症状时，应先测血糖，再做处理。抢救绝不仅仅是静脉注射一次葡萄糖即可，如不继续静脉滴注足够葡萄糖常常再度出现低血糖综合征。,糖尿病病人的术前评估,血糖控制是否稳定？,是否存在糖尿病急性并发症？,是否存在糖尿病慢性并发症？,一、血糖控制是否稳定？,空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L
6、） 尿酮体阴性 糖化血红蛋白（GHb）小于8%,尿酮阳性尿酮阳性,二、是否存在糖尿病急性并发症？,低血糖 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒,低血糖(1),低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。,低血糖(2),诊断 静脉血浆葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。,低血糖(3),原因 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过
7、量 进食量少，延迟或遗忘进食 强体力活动 过量饮酒，尤其是空腹饮酒 联合使用降糖药 肝、肾功能不全,低血糖(4),治疗 静脉推注50%葡萄糖20ml 肌注胰升糖素0.51.0mg 静脉输入5%10%葡萄糖 血糖水平监测须追踪至少2448小时,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1),糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是60岁以上的病例,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2),诊断 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发 起病缓慢，以意识障碍为主 早期仅有糖尿病
8、症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3),诊断 脱水极为严重 可出现中枢性高热，体温高达40以上 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微 血糖33.3mmol/L；血钠145mmol/L；血浆渗透压350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4),治疗 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右 如无心、贤功能障碍，于第12小时内可快速补液，继以24小时1000ml的速度静滴,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5),治疗 应观察心、肾功能 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同 一般不需补碱 积极
9、去除诱因及治疗并发症,糖尿病乳酸性酸中毒(1),临床上乳酸血浓度2mmol/L，血pH7.37，HCO3-浓度10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症 糖尿病患者血乳酸5mmol/L，pH7.35（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病乳酸性酸中毒(2),诊断 有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状,糖尿病乳酸性酸中毒(3),诊断 血pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙（AG）18mmol/L 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等
10、，则应考虑乳酸性酸中毒的可能 血乳酸水平升高：血乳酸水平在25mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒,糖尿病乳酸性酸中毒(4),治疗 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药 积极纠正休克和缺氧 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30% 禁用血管收缩药及含乳酸制剂,糖尿病乳酸性酸中毒(5),治疗 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗 应予以小剂量（每小时0.1u/kg）普通胰岛素静脉滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液 必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物,三
11、、是否存在糖尿病慢性并发症？,心血管系统 肾脏 呼吸系统 气道 胃肠道 眼睛,心血管系统,高血压 糖尿病脑血管病变 糖尿病冠心病 糖尿病心肌病变 糖尿病心脏植物神经病变,糖尿病脑血管病变,在2 型糖尿病中,估计大约15 %死于脑卒中,因脑血管疾病死亡的危险性增加24 倍 糖尿病患者还常常发生无症状性(寂静性) 腔隙性脑梗死 高血压,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子,糖尿病冠心病(1),与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD 的病死率增加了两倍,而在女性中则增加了四倍 在糖尿病病程超过30年、诊断时年龄大于40 岁的患者中,由心血管疾病造成的死亡极为突出 在糖尿病患者中,总死
12、亡病例的50%60%是由心血管疾病所致 糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍。,糖尿病冠心病(2),糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常常合并心脏植物神经病变,一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛,即所谓寂静性心肌梗死。因此,对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者,应及时进行12 导联的心电图检查,糖尿病冠心病(3),急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性 由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损 微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损 内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损,糖尿病冠心病(4),急、慢性高血糖增加
13、心肌缺血损伤的危险性 生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低 冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制 冠状血管的舒张储备降低,糖尿病冠心病(5),诊断 确诊为糖尿病者 曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者 心电图S-T段呈水平型或下斜型降低，且0.05mV，T波呈低平、双相或倒置型,糖尿病冠心病(6),诊断 冠脉造影显示确定有冠心病存在 应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断 MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位 排除其他器质性心脏病。,糖尿病心脏植物神经病变,糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压 麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险,呼吸系统,糖尿病病人容易并发肺部感染 术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准 应在纠正不良状况后再行择期手术,气道,长期1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难 插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难“祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标 长期1型糖尿病患者大约有1/3者有（喉镜下）气道困难,感谢您的关注,
