1、心力衰竭Heart failure,概述：概念*，分类与特点心力衰竭的病因和诱因*机体的代偿作用*：代偿和失代偿心力衰竭的发生机制心力衰竭时机体机能代谢变化*心力衰竭的防治原则,目 录,一、概述：,心力衰竭是心血管系统疾病 （心脏疾病和血管疾病）重要的病理过程。循环系统的病理过程： 心力衰竭 休克 高（低）血压 动脉粥样硬化 心律失常等,（一）概念（Concept）：,心力衰竭 ( heart failure)： 各种原发/继发性因素，引起心脏收缩/舒张功能严重障碍，使心输出量绝对或相对减少，以至不能满足机体代谢需要，导致全身组织器官灌流不足，同时出现肺（体）循环静脉淤血的病理过程。,临床表现
2、：心累，呼吸困难，紫绀，水肿，休克,心肌衰竭（myocardial failure）： 原发于心肌本身病变所致的心力衰竭。,充血性心力衰竭 （congestive heart failure）： 指心力衰竭呈慢性经过，常伴有血容量增加，组织间液增加以及静脉系统的淤血。,心衰发病率：0.3-2%，65岁以上高达3-13%;我国心衰住院率占同期心血管病的20，死亡率占40。,临床心功能分级,级：完全代偿级：不完全代偿 - 度（轻度）心衰级：不完全代偿 - 度（中度）心衰级：失代偿 - 度（重度）心衰,心功能不全 （cardiac insufficiency）： 与心力衰竭本质上相同，只是程度上不同
3、； 心力衰竭属于心功能不全的失代偿阶段。,（二）分类与特点：,1. 根据心力衰竭发展速度分为： 急性心衰(acute heart failure)：起病急，发展迅速，CO在短期内急剧下降，机体来不及代偿，临床表现为心源性休克，危及生命。常见于急性心肌梗塞、严重的心肌炎，心包填塞等，多出现急性左心衰。 慢性心衰(chronic heart failure)：临床占多数。起病缓慢，病程长，机体具有代偿，常伴有心室壁肥厚、心腔扩大， 血容量和组织间液增加，静脉系统淤血，表现为充血性心力衰竭。 常见于高血压、心瓣膜病变和肺动脉高压等。,2.根据心力衰竭发生的部位分为： 左心衰竭（left heart
4、failure): 病变发生在左心，左心室CO降低，引起肺循环淤血水肿。临床表现呼吸困难症状。常见于冠心病、心肌病、高血压病及二尖瓣关闭不全等。右心衰竭(right heart failure)：病变发生在右心，右心室CO降低，引起体循环淤血水肿。临床表现中心静脉压（CVP）增高，下肢水肿、肝肿大、肝颈逆流征阳性、严重者有胸腹水。常见于肺心病、二尖瓣狭窄等。全心衰竭(whole heart failure)： 常由于左心衰肺淤血右心衰竭,3. 按心脏收缩/舒张功能障碍分：收缩功能障碍型心衰（systolic heart failure） 射血分数150次/分可导致： 心肌耗氧量过大； 心脏舒张
5、期缩短，使心脏充盈不足； 心脏舒张期缩短，冠脉灌流量减少。,(2)心肌收缩力增强（收缩期储备） SNS兴奋 心肌正变力作用！,（一）心脏代偿反应*,【不利影响】 心肌耗氧量，交感递质消耗，诱导心肌过度改建,(3)心脏紧张源性扩张： 舒张期储备,急性快速代偿。 Frank-Starling定律：心肌肌节初长度为2.2m时， 心肌可产生最大收缩力。 心肌紧张源性扩张 心脏扩张，容量增加并伴有收缩力增加的心脏扩张。 舒张期储备代偿，能力有限，10。 心肌肌源性扩张： 心肌拉长不伴有收缩力增加的心脏扩张。 室壁应力，耗氧量，收缩力。,（4）心室重塑,心肌肥大（myocardial hypertroph
6、y) ： 从心肌细胞水平上，心肌细胞增粗、增长。心肌改建（myocardial remodeling）： 从心肌组织水平上，心肌质量增加、间质成份增多、毛细血管相对减少。心室重塑（ventricular remodeling）： 从心脏器官水平观察，心壁增厚、心腔容积扩大。,概念：心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、代谢、数量及遗传表型方面所出现的适应性、增生性的变化。,心肌肥大(myocardial hypertrophy),心肌细胞表型改变,非心肌细胞增生及细胞外基质改建,心室重塑（ventricular remodeling）,指心肌细胞体积增大，重量增加，当
7、成人心脏重量 超过500g，或左室重量超过200g时，可有数量的增 多。为慢性代偿过程。,心肌肥大的意义： 1）作用缓慢持久，起慢性代偿作用 2）提高心肌的综合收缩力，维持CO； 3）降低室壁张力，降低氧耗量。,机制：心肌肥大信号细胞核 基因反应 心肌肥大,心肌肥大(myocardial hypertrophy),向心性肥大：(concentric hypertrophy) 因压力负荷过重产生的心肌纤维并联性增生(parallel hyperplasia)。致心肌细胞增粗，室壁明显增厚，以降低室壁张力，提高收缩力；早期心腔无明显扩大，但后期伴心腔扩大。 离心性肥大：(eccentric hyp
8、ertrophy) 因容量负荷过重而产生的心肌纤维串联性增生 (series hyperplasia)。致心肌细胞增长，心腔明显 扩大，以适应增大的容量负荷；其心室壁也有一定程度 增厚。,胚胎期基因重新活化，表达胎儿型蛋白质。同工型转变(isoform switch): 低活性的同工型表达增多，使新生蛋白质活性降低。 心肌收缩力心肌细胞基因表达不均，导致改建心肌各组织成份和细胞亚结构发生不均衡生长。,非心肌细胞增生及细胞外基质改建：Ag、ALD成纤维细胞I、型胶原 间质金属蛋白酶1（MMP-1）活性胶原沉积,心肌细胞表型(myocyte phenotype)改变：,（二）心外代偿反应 1.血容
9、量增加，血流重分布： 【血容量】水钠潴留：CO有效循环血量SNS及RAS激活 RBC增加： 意义：CO，维持动脉血压。 负面作用：心性水肿 ，心脏负荷增加。 【血流重分布】 意义：保证心、脑血液供应，通过阻力血管收缩以维持血压。 负面作用：其他脏器功能紊乱，后负荷。 2.血液改变：缺氧使RBC增生； RBC中2,3-DPG，氧离曲线右移； 动-静脉氧含量差。 3.组织细胞利用氧的能力增加：,心功能不全时机体的代偿反应及意义,【代偿失代偿】： （1）心脏负荷增大： （2）心肌耗氧量增大： （3）心律失常： （4）水钠潴留：,（5）细胞因子的损伤作用：,（6）氧化应激： 负荷过重，缺血缺氧，再灌注
10、可导致氧化应激 心肌损伤。,（7）心肌过度改建：,SN-CA 和RAS系统过度激活,心力衰竭一旦出现，15病人一年内死亡，80病人6年死亡，常猝死于心律失常。,1. 心力衰竭、心肌衰竭、充血性心力衰竭？ 低（高）动力型心衰？心肌紧张源性扩张？ 2. 心力衰竭的发病原因？ 3. 心力衰竭常见的诱因有哪些？临床上怎样 预防？ 4. 什么是心肌肥大？慢性心脏疾病时心肌代偿 肥大的两种形式？,问：,四、心力衰竭的发生机制,心肌正常的舒/缩活动与： 心肌正常的结构 心肌的能量代谢 心肌的ATP酶活性 Ca+,*复习正常的心肌兴奋-收缩偶联过程！,* 肥大心肌的不平衡生长： 心肌毛细血管密度减少 心肌交感
11、神经NE受体密度减少 心肌细胞线粒体数量减少 心肌细胞肌球蛋白ATP酶活性降低 心肌细胞钙泵 ，肌浆网钙通道蛋白(RyR) 心肌顺应性下降,1. 心肌结构破坏： 心肌细胞坏死： 细胞凋亡： 改建后心肌收缩成份相对减少： 肌源纤维，间质成份 心肌排列改变： 心肌立体空间结构改变 心肌整体收缩合力减弱； 心肌耗氧量增多。,（一）心肌收缩性减弱：,2. 能量代谢障碍： 1）心肌缺血、缺氧： 冠脉粥样硬化、痉挛；严重贫血； 肥大心肌 2）能量产生障碍： 维生素B1严重缺乏 肥大心肌（线粒体数目相对减少） 3）能量转化储存障碍： 胎儿型低活性的磷酸肌酸激酶（CPK）表达增加 4）能量利用障碍： 肌球蛋白
12、ATP酶活性下降： *改建后的心肌（低活性同工型转换） *酸中毒（）,3. 心肌兴奋-收缩偶联障碍： 1）心肌对交感神经系统调节的反应性降低： 2）心肌细胞Ca2+转运障碍： 钙离子内流减少： 肥大心肌：L型钙通道蛋白表达， NE受体操纵性钙通道， 酸中毒，高钾血症抑制钙离子内流。 肌浆网释放钙离子减少： *摄取、储存钙： 能量不足，钙泵功能下降 心肌主动舒张障碍 *释放钙：肥大心肌肌浆网钙通道蛋白表达 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍：酸中毒，高钾,（二）心肌舒张性减弱： 1. 能量障碍钙离子复位延迟、横桥拆除障碍： 2. 心室舒张势能减弱： 3. 心室充盈不足及冠脉灌流不足： 4. 心肌纤维化与
13、顺应性降低： dv/dp,（三）心肌收缩舒张不协调性：,心室壁舒缩在时间、空间上不协调 心室收缩合力降低/方向偏移每搏量,五、心力衰竭时机体机能代谢变化,（一）低排出量综合征：,1.心泵功能降低：1）心力储备： 心输出量（CO）： 2.5L/min,（正常3.55.5） 心脏指数（CI）： 2.5L/min/m22）射血分数(EF)：反映心肌收缩性能的指标 心衰时45,（正常5678）3）心室内压上升最大速率(+dp/dt max)反映心室收缩 心室内压下降最大速率(-dp/dt max)反映心室舒张,4）心室舒张末期压力、容积： 左心（LVEDP）：肺小动脉楔嵌压(PAWP) PAWP： 1
14、8 mmHg，正常 20 mmHg，肺淤血 30 mmHg，肺水肿 右心（RVEDP）：中心静脉压(CVP) 5）心率： 2.血压的变化： 3.血流速度减慢：循环性缺氧 4.脏器血供不足、血流重新分配： （骨骼肌血流体力活动，乏力）,（二）静脉淤血综合征：,1. 静脉淤血的机制：,1）呼吸困难（dyspnea) 发生机制： 左心泵血，左房内压，肺V压肺淤血、水肿 肺顺应性降低，肺泡扩张受限； 气道阻力增加： 肺毛细血管旁J-感受器受刺激，迷走神经兴奋； 肺泡与毛细血管气体交换障碍，PaO2。,2. 肺循环淤血：, 体力活动需氧，缺氧加剧，CO2 潴留 呼吸中枢产生“气急”的症状。 体力活动心率
15、 舒张期冠脉灌注 心肌缺氧 且左室充盈肺淤血 体力活动回心血量肺淤血肺顺应性 通气作功 呼吸困难,劳力性呼吸困难,2）呼吸困难的表现形式：, 端坐时回心血量 肺淤血 端坐时膈肌下移 胸腔容积 肺活量肺通气 下肢水肿液吸收入血减少，使血容量降低， 减轻肺淤血。,端坐呼吸（orthopnea）,平卧膈肌上移，胸腔容积通气； 回心血量，下肢水肿液吸收入血。入睡后迷走神经兴奋支气管收缩 气道阻力入睡后中枢抑制PaCO2，PaO2 刺激呼吸中枢通气憋醒,夜间阵发呼吸困难（paroxysmal nocturnal dyspnea）,临床表现：严重呼吸困难、紫绀、粉红色泡沫痰、 双肺湿啰音。 原因：毛细血管
16、内压 毛细血管通透性,肺水肿急性左心衰竭最严重的表现 肺动脉楔压（PAWP）,静脉淤血、静脉压增高-颈静脉怒张，肝颈逆流征阳性 下肢水肿 ； 肝脾淤血肿大、肝功能异常，腹水形成； 消化道淤血、肠蠕动下降、消化液分泌、 可有应激性溃疡。 心性水肿： *毛细血管流体静压 *钠水潴留 *低蛋白血症 *淋巴回流障碍,3. 体循环静脉淤血：,六、心力衰竭的防治原则：（一）防治病因，消除诱因：（二）减轻心脏的前、后负荷： 1. 注意休息，镇静；低盐饮食 2. 吸氧 3. 适当使用利尿剂 4. 血管扩张剂（三）改善心肌能量代谢：补充能量底物（四）改善心肌舒缩功能： 1.增强心肌收缩功能：洋地黄制剂 2.改善心肌舒张性能：钙拮抗剂，-受体阻滞剂，ACEI制剂（五）干预心肌过度改建： ACEI制剂、Ang受体阻滞剂和-受体阻滞剂（六）对症：纠正酸碱紊乱，控制水肿（七）其它：人工心脏，心脏移植,思考题：,什么是心肌肥大、心肌重建、心室重塑？什么是心肌氧化应激？肥大心肌是怎样发生心力衰竭的？左心衰竭时病人呼吸困难的原因及表现形式？什么是心性水肿？其产生的机制？想一想：ACE对心力衰竭演变过程的影响？ACEI在临床心力衰竭治疗中的重要价值？,
