1、成都西部肿瘤研究所预约扣扣：610581651肿瘤微创介入治疗技术肿瘤的微创介入治疗可以分为血管性微创介入治疗和非血管性微创介入治疗，前者是在血管内进行的介入治疗，后者是在血管外进行的肿瘤介入治疗。一、 肿瘤血管性微创介入治疗通过经皮血管(主要是动脉) 穿刺进行选择性或超选择性血管插管，将导管置于靶血管完成肿瘤及肿瘤相关病变的治疗。1.血管插管技术(1)器械：肿瘤血管性微创介入治疗必备的器械包括穿刺针、导丝、导管，同时还可以配合一些辅助性的介入器械，如导管鞘等。目前最常用的血管穿刺针是 7cm 长的 18G 不带针芯前壁穿刺针；导丝的长度一般为 145-220cm，直径0.0320.035 英
2、寸；导管的长度多为 65100cm，外径多为 4F 和 5F，临床上根据插管靶动脉的不同选用不同形状的导管。(2)穿刺插管途径：股动脉是最常用的动脉穿刺插管途径。股动脉位于腹股沟附近，管径较粗，位置浅表，比较固定，易于触摸且周围无重要组织器官，其后方为股骨头，拔出导管后易于压迫止血。在各种动脉穿刺插管技术中，经股动脉穿刺的安全性最高、并发症发生率最低。患者在术中采用仰卧体位，便于穿刺操作，同时该种体位患者比较自然，能与操作医生取得良好配合。肱动脉和锁骨下动脉穿刺插管途径则不大常用；(3)方法步骤：用 2的利多卡因对腹股沟区皮肤组织进行局部麻醉后，采用 Seldinger 法穿刺股动脉，经穿刺针
3、送人导丝，然后交换导管进行有关插管操作。也可经导丝引入导管鞘后再行插管操作。插管操作是在 x 射线电视透视下进行，将导管选择性插入靶动脉行动脉造影，了解血管的分布、肿瘤的供血情况，为介入治疗提供造影资料，然后经导管注入治疗药物或栓塞剂。治疗结束后，拔出导管，对穿刺部位压迫止血，该侧下肢制动 12h，平卧 24h，以防穿刺部位出血或血肿形成。2.药盒导管系统(PCS)(1)原理：应用 seldinger 血管插管技术将导管的一端置于肿瘤供血靶动脉，另一端与埋植于皮下的带有穿刺膜的小盒体相连，为恶性肿瘤患者输注化疗药物、血液制品、营养支持及血液取样提供长期安全可靠的血管通路。(2)方法：有经动脉和
4、静脉两条途径行药盒导管植入。动脉途径多选择锁骨下动脉或股动脉穿刺插管，静脉途径多选择锁骨下静脉穿刺插管。导管的一端置于肿瘤供血靶动脉，另一端与盒体相接并埋植于皮下。经静脉途径者，导管多置于上腔静脉内。(3)适应证：全身各部位实体肿瘤的动脉灌注化疗；恶性肿瘤患者输液通路。(4)禁忌证：对植入材料过敏者；植入药盒的局部组织有炎症、疤痕、肿太淋巴结等。(5)并发症：与该系统本身有关的并发症主要有：留置导管移位、阻塞，药盒植入部位感染，导管断裂、药盒渗漏等。3.经导管动脉灌注化疗(1)原理：选择性动脉插管将化疗药物经肿瘤供血动脉直接注入肿瘤组织内实现局部灌注化疗，可以大大提高肿瘤局部药物浓度，减少血药
5、浓度，从而提成都西部肿瘤研究所预约扣扣：610581651高疗效，减轻不良反应。(2)方法：应用上述动脉穿刺插管技术将导管置入肿瘤供血动脉，再经导管注人化疗药物。经动脉插管灌注化疗前，需确定肿瘤病理性质，选择对肿瘤敏感的化疗药物。化疗方案一般参照静脉全身化疗方案，但有些化疗药物需经体内活化后才起作用(如环磷酰胺) ，如果直接灌注将失去动脉插管介入治疗的意义。化疗剂量不应超过全身化疗一个疗程的用药量。如应用动脉药盒导管系统，则可方便长期动脉化疗给药。(3)适应证：全身各部位实体肿瘤如肺癌及转移性肿瘤。(4)禁忌证：碘过敏患者、恶液质或心、肺、肝、肾功能衰竭，心功能失代偿、骨髓明显抑制、大出血、严
6、重出血倾向、严重感染或白细胞计数低于3x109/L 等。(5)并发症：穿刺局部出血和血肿、血管创伤形成夹层或假性动脉瘤、化疗药物引起的毒副反应等。脊髓损伤较罕见。4.经导管动脉栓塞治疗(1)原理：经导管向肿瘤供血动脉注人栓塞物质，达到阻断肿瘤血供的目的；或经导管注入栓塞物质对良性富血供肿瘤的供血动脉进行栓塞，达到使肿瘤萎缩或减少肿瘤术中出血的目的；或部分破坏功能亢进的脏器功能。(2)方法：应用股动脉穿刺插管技术将导管置人出血动脉或肿瘤供血动脉，再经导管注入固体栓塞物质( 如明胶海绵、金属环圈、聚乙烯醇栓塞微粒等)。(3)适应证：恶性肿瘤或肿瘤侵犯破裂引起的出血，如宫颈癌、鼻咽癌、肝癌大出血等的
7、栓塞止血；良性富血供肿瘤，如子宫肌瘤、鼻咽血管纤维瘤、脑膜瘤等；脾脏功能亢进的治疗。(4)禁忌证：碘过敏者、全身衰竭、恶液质、严重肝功能损害、严重肾功能不全、心功能失代偿、怀孕患者、肌瘤短期内明显增大者等。(5)并发症：栓塞后综合征( 包括下腹痛、发热、恶心、呕吐等)、子宫肌瘤坏死脱落经阴道排出、子宫内膜炎、栓塞剂误栓等。5.经导管动脉化疗栓塞(1)原理：经导管将化疗药物和栓塞剂通过肿瘤供血动脉注人到肿瘤组织，化疗药物以较高浓度、较长时间停留于肿瘤内，在杀伤肿瘤细胞的同时栓塞肿瘤血管可促使肿瘤细胞坏死，并且可降低体循环的药物浓度，减轻全身化疗毒性作用，达到更好的治疗效果。(2)方法：应用最为广
8、泛的化疗栓塞方法是将化疗药物( 如 ADR、MMC、DDP)与超液态碘油混合成乳剂进行微血管水平的化疗栓塞，或再加上明胶海绵颗粒近侧血管栓塞。其他的方法有用明胶海绵颗粒浸泡抗肿瘤药物进行化疗栓塞，或用抗癌药物微球或微囊进行化疗栓塞等。(3)适应证：不能手术切除，术后复发、不宜手术切除的原发性肝癌，转移性肝癌，肺癌，盆腔恶性肿瘤等，其中以肝癌肝动脉化疗栓塞应用最多、最广。(4)禁忌证：肝功能属 Child C 级合并严重黄疸者；大量腹水；严重心肺肾功能不全者；严重凝血机制障碍有出血倾向；糖尿病未控制者；碘过敏者；门静脉主干被癌栓完全阻塞者。(5)并发症：栓塞后综合征；胆道炎症，严重时发生坏死；肝
9、动脉损害；胆汁瘤；化疗药物引起的毒副反应等。二、肿瘤的非血管性介入治疗成都西部肿瘤研究所预约扣扣：610581651主要包括经皮肿瘤消融治疗、经皮胃肠造瘘、经导管引流术、腔内支架置人术、椎体成形术、放射性粒子植入术等内容，1. 肿瘤消融治疗(ablation)肿瘤消融治疗是在影像设备的导向下经皮穿刺肿瘤组织，通过物理或化学的方法破坏肿瘤，使局部肿瘤部分或完全性坏死，达到治疗肿瘤的目的。化学消融是利用化学物质(如无水乙醇、醋酸等) 杀灭肿瘤细胞达到治疗肿瘤的目的，其适应证、禁忌证、并发症与物理消融基本相同，在此不做详细介绍。物理消融的方法包括射频消融、冷冻消融、微波消融、激光消融、热消融等，其中
10、以射频消融应用最多，以下将重点介绍。(1)原理：高频电流使组织离子产生振动、相互摩擦产生热量。局部温度可达到 90以上，引起肿瘤组织凝固性坏死或碳化，达到治疗目的。(2)方法：肿瘤射频消融治疗(radiofrequency ablation，RFA)指在影像导向下将消融电极插入肿瘤组织中，逐渐加大功率，使电极温度升高到 95C 左右，以高频电流转化的热能治疗肿瘤组织。(3)适应证：不适宜手术或拒绝手术的原发、复发及转移性( 肿瘤数目在 4 个以下)肝癌、经 1-2 次 TACE 治疗的巨块型肝癌、肺癌及肺转移瘤、肾上腺转移瘤、肾癌、腹膜后淋巴结转移瘤、盆腔肿瘤、腹盆部软组织肿瘤等。(4)禁忌证
11、：体质差、活动性感染未控制、有难以控制的大量腹水、严重出血倾向，合并有其他严重疾病。(5)并发症：穿刺部位感染、肝内血肿、出血、胸腔积液、肝脓肿等。2.经皮经肝胆道引流术(1)PTCD 原理：是经皮肝穿刺在受梗阻的胆道内放置引流管，解除恶性病变所致的胆道梗阻，减轻或消退患者的黄疸，为其他治疗创造条件，也可作为长期姑息治疗手段，延长患者生存期或提高生活质量。(2)方法：在 X 射线透视或 B 超的导向下，经腋中线或剑突下人路，用千叶针穿刺梗阻扩张的胆管，并在导丝的引导下置入引流管。胆道引流术目前主要包括外引流、内引流和内外引流 3 种方法。外引流是通过 PTCD 将外引流管置人梗阻的胆管内，解除
12、梗阻，引流胆汁，利于肝功能的恢复和后续治疗。内外引流则是在外引流的基础上，将引流管直接通过胆管狭窄处，送入十二指肠，胆汁既可流人十二指肠，亦可引流出体外。内引流是最符合人体生理的理想引流方法，在完成 PTCD 后，置人内引流导管或行胆道内支架置人术，使胆汁能够直接流人胃肠，参与胆肠循环。(3)适应证：胆管癌、胰腺胜、壶腹癌、肝门区转移肿瘤引起胆道狭窄或闭塞、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。(4)禁忌证：终末期患者、恶液质、肝肾功能衰竭者、大量腹水及严重出血倾向患者。(5)并发症：胆道出血、胆汁漏、逆行胆道感染等。3.经皮穿刺椎体成形术(1)原理：经皮穿刺椎体成形术是在影像设备的导向和监视下经皮穿刺
13、颈、胸、腰椎体并灌注填充材料骨水泥(化学名：甲基丙烯酸树脂)治疗溶骨性骨质破坏和骨质疏松疾病的一种技术，可增强椎体强度和稳定性、防止塌陷、缓解腰背疼痛，甚至完全恢复椎体高度，(2)方法：操作时在 CT 和 C 臂 X 射线机导向下使用专用骨穿刺针经椎弓根穿成都西部肿瘤研究所预约扣扣：610581651刺进入病灶内，骨水泥注射量通常情况下颈椎 2-4ml、胸椎 4-7mi、腰椎 5-8ml。(3)适应证：椎体血管瘤、椎体原发和转移性肿瘤、椎体疏松或创伤性压缩骨折。(4)禁忌证：有肿瘤压迫的神经症状、凝血功能异常者、明显的椎体塌陷。(5)并发症：骨水泥向椎旁外渗漏致神经、脊髓被灼伤或受压；椎外静脉
14、引流致异位栓子和急性肺栓塞。4.影像导向下放射性粒子种植(1)原理：通过放射性粒子释放的射线杀伤肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的。(2)方法：利用计算机三维立体种植治疗计划，重建肿瘤的三维形态，准确设计植入粒子的位置、数量及种植路径，然后在 CT 或 B 超导向下精确地植入放射性粒子到肿瘤区域；(3)适应证：全身各部位原发肿瘤、拒绝根治手术的肿瘤患者、孤立地转移性肿瘤(外照射效果不佳或失败者例外) 。(4)禁忌证：预计生存期不足 6 个月、穿插部位皮肤溃烂感染、放射治疗不敏感的肿瘤。(5)并发症：感染、出血、粒子远处转移。三、内支架置入术内支架是用于支撑体内狭窄管腔或新建通道的假体。在影像设备的导
15、向下通过导管、导丝、支架输送器，将支架放置于管道狭窄处或瘘口部位，使之再成型或堵住瘘口的技术称之为内支架置入术，可分为血管性和非血管性两大类。血管性内支架是指应用于血管内的支架如髂动脉内支架和腔静脉内支架；非血管性内支架是指用于非血管性管腔的支架，如食道、胃肠道、气管、胆道内支架。而输尿管狭窄多采用置人内涵管的方式对狭窄的输尿管进行支撑。以下只涉及与肿瘤病变有关的临床较常用的一些内支架置入术。1.腔静脉内支架置人术腔静脉内支架置入术分上腔静脉和下腔静脉内支架置入术。现以上腔静脉内支架置人术为例介绍腔静脉内支架置人术。(1)原理：上腔静脉综合征是由各种原因引起的完全性或不完全性上腔静脉阻塞，致使
16、血流受阻所造成的一组综合征。上腔静脉内支架置入呵及时解除上腔静脉综合征，为其他治疗创造条件。(2)方法：穿刺股静脉送人珠头导丝至右心房内，寻找上腔静脉狭窄段及潜在的缝隙。导丝通过狭窄段后，沿导丝送入猪尾导管至狭窄段上端，行 DSA 造影，确定狭窄位置、范围有无瘤栓及血栓。若有血栓，注人尿激酶溶栓。沿导丝送人支架推送器，将支架置人狭窄段。(3)适应证：阻塞症状发展快，静脉回流障碍明显，特别是伴有呼吸困难及颅内压增高症状者；对放疗、化疗不敏感且位于上腔静脉旁的恶性肿瘤经正规治疗后肿瘤复发者，可考虑行内支架置入术，防止上腔静脉综合征的发生。(4)禁忌证：严重的心肺衰竭不能耐受手术者、严重出血倾向者。
17、(5)并发症：血栓、瘤栓脱落导致肺梗塞发生率为 10左右，为避免发生肺梗塞，于扩张前应常规进行导管溶栓治疗。一般用尿激酶 30 万-60 万U/30min。2.非血管性内支架成都西部肿瘤研究所预约扣扣：610581651(1)原理：应用人造支架将受肿瘤斥迫或侵犯变得狭窄或梗阻的管腔重新开通，恢复管腔的原功能。(2)方法：首先确定狭窄部位及长度或瘘口位置，然后在影像导向下将装有内支架的支架推送系统置人狭窄部位，确认位置人后将其释放。胆道内支架置人需先行 PTCD，然后在导丝的引导下，通过支架推送系统释放胆道支架。输尿管内涵管置人需先行经皮、肾盂穿刺，在导丝的引导下置入内涵管。(3)适应证：各种良恶性病变所至的食管狭窄以及食管癌引起的食管气管瘘、食管纵隔瘘；胆道及其周围组织恶性肿瘤引起的阻塞性黄疸；气管内或气管外肿瘤引起的气管狭窄；恶性肿瘤浸润压迫引起的胃肠道管腔狭窄或闭塞和胃肠吻合口及造瘘口肿瘤浸润复发的患者；膀胱肿瘤、前列腺肿瘤、宫颈肿瘤、腹膜后肿瘤以及肿瘤放疗引起的输尿管梗阻。(4)并发症：成都西部肿瘤研究所（扣扣：610581651）指并发症为支架置入部位疼痛、黏膜损伤出血、支架移位或滑脱。(5)禁忌证：年老体衰或严重恶液质患者、脏器功能衰竭。
