1、椎间盘突出症的微创治疗腰间盘突出症是常见病、多发病，随着现代社会的发展，其发病率日趋增高。其中 80-90%的病人可进行非手术治疗后缓解，但仍有 10-20%的病人需要手术治疗。传统的开放手术治疗效果确切，但存在创伤大、恢复时间长、术后出现腰椎不稳等并发症较多的缺点，或术后伴有因腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致的腰痛或坐骨神经痛1。随着脊柱外科的发展，微创手术治疗腰椎间盘突出症越来越被人们接受。微创外科是指经非传统手术途径并借助医学影像设备、内镜和显微镜等特殊手术器械和仪器对疾病进行诊断和治疗的技术和方法23。微创技术治疗腰椎间盘突出症因其创伤小、恢复期短、疗效好等优点越来越广泛应用于临床。【关键词
2、】微创外科；椎间盘突出症；微创治疗1 经皮穿刺技术1.1 经皮髓核化学溶解术1959 年，在对椎间盘内的软骨黏液蛋白退变的研究中，Hirsch 发现木瓜凝乳蛋白酶可以溶解病变的髓核组织。1964 年 Smith 首先报告了经皮椎间盘髓核溶解术，开创了微创脊柱外科技术的先河，该技术的基本原理是木瓜凝乳蛋白酶可将髓核内的蛋白多糖解聚，使髓核溶解脱水，从而实现椎间盘的间接减压，达到解除神经根压迫的目的。髓核溶解术的主要并发症为过敏反应（0.5%）、脑与脊髓损伤（0.03%）、灼性神经痛、椎间盘炎等，并发症虽少见但常产生严重后果4。目前采用较多的是胶原蛋白酶，其能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，而不损伤
3、邻近结构中的酶，且过敏反应更低，临床上已取代木瓜凝乳蛋白酶，其它研制中的药物尚有金属蛋白酶、软骨素酶等。腰背部麻木是化学溶核术最常见的副反应，最严重的并发症是将蛋白酶误注入椎管内引起截瘫。化学溶核术能否在临床上得以推广应用，尚需要进一步在临床实践中验证。1.2 经皮穿刺椎间盘切除术1975 年，Hijikata 首先采用该技术，开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，部分病人临床症状改善不明显5。Onik
4、 研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将技术进行改进，其报道优良率为 72%86%6。其主要缺点是，手术在透视下而非直视下进行，术中无法切除突出的椎间盘组织，难以得到彻底减压78。20 世纪 90 年代初该项技术在国内得到开展，常见并发症为椎间隙感染及术后复发89。目前该技术文献均较少，但是此技术的出现有两个贡献，一是适宜的特殊小型器械得到开发，为现代微创脊柱外科器械的研制和发展奠定了基础；二是“ 安全工作区 ”概念的描述，即神经根、上关节突、椎体上缘之间的区域，目前后外侧型椎间盘镜亦在该区域进行。1.3 经皮激光椎间盘汽化减压术目前多数学者认为该技术的主要机理在于经过激光汽化消融
5、部分髓核组织后，椎间盘内压大幅度下降，甚至引起突出的椎间盘组织回纳，从而减轻神经根压迫，缓解临床症状。手术并发症较少见，发生率低于 1%，主要并发症有感染、激光热效应所致的神经血管损伤，继发椎间隙狭窄等。临床实践认为，与其它椎间盘疾患的微创治疗手段如化学髓核溶解术、经皮椎间盘切吸术、内镜下椎间盘切除术等相比较，该有一定的优势，如无化学副作用；对组织损伤更小；临床效果满意。近年来发展起来一种新的技术称为经皮内窥镜下激光椎间盘切除术（percutaneou endoscopic laser discectomy，PELD），PELD 将脊柱内镜与激光传输系统相结合，直接观察到椎间盘组织，进行激光汽
6、化消融，也可同时应用机械切割，较经皮激光椎间盘汽化减压术更准确、彻底地对椎间盘进行减压10。1.4 经皮穿刺椎间盘内臭氧注射法Bocci 等 11 认为臭氧治疗腰椎间盘突出症镇痛的机制是抑制脊髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽而起作用，类似于“ 化学针灸 ”的作用机制。实验研究将臭氧注入髓核组织内后行组织学观察，早期髓核细胞出现变性，随后细胞坏死溶解，髓核基质纤维化12。髓核细胞受到损害，造成蛋白多糖合成及分泌减少。国外较大样本资料统计13-15，经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症有效率 68% 80%。Andreula 等13用臭氧注射结合神经节周
7、围注入 40mg 甲泼尼龙( 甲基氢化泼尼松)和 2ml/2%布比卡因治疗腰椎间盘突出症，经术后 6 个月的随访，单纯注射臭氧组治疗成功率为 70.3%，而后者成功率为 78.3%。有文献报道患者术后 1 周再次注射臭氧以加强疗效，但此法是否加强疗效仍有争论。术后的影像学检查原突出的椎间盘回缩情况报道不一。2 内窥镜辅助技术2.1 椎间盘内电热疗法其原理是通过热量使胶原组织发生固缩，凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织，灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入16。且椎间盘是一个相对无血管分布的组织，在治疗过程中可以对其不间断施加热能，而通过椎间盘外的脑脊液循环及椎体血循环带走多余的热量，以避免损伤
8、外侧的神经根及韧带等正常组织，使治疗的选择性较好，减少并发症的产生17。同时，胶原组织的固缩及纤维环的封闭增强了椎间盘的牢固性及腰椎的稳定性，缓解了病变椎间盘所受到的压力，有助于消除疼痛症状。Cohen 等18报道 32 例，术后 9 个月随访疼痛明显缓解。由于这项技术开展时间不长，其远期疗效还在进一步观察研究之中。2.2 射频消融髓核成形术射频消融髓核成形术用于治疗腰椎间盘突出症和椎间盘源性下腰痛，其作用机制是利用冷融切的低温（约 40）汽化技术，切除部分髓核组织，并利用加温（70）技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低并使椎间盘髓核组织重塑，以达到
9、治疗目的。龙亨国等4 报道腰椎间盘突出症射频消融髓核成形术近期有效率超过 80%，术后即时效果满意，但中期随访疗效回退较为显着；王晓宁等19分析原因可能腰椎负荷较大，有限消融不易维持疗效。相对于激光汽化减压，射频消融髓核成形术的减压作用相对有限，动物实验证实消融后的髓核无法观察到肉眼可见的椎间盘后缘回缩。2.3 腹腔镜下腰椎间盘切除术1991 年开展了腹腔镜下腰椎间盘切除手术，由于腹腔镜的切口小，对腹腔脏器的干扰较少，肠麻痹时间短，术后伤口疼痛程度明显减轻，从而大大缩短住院时间，术中出血较开放手术明显减少。但腰椎间盘突出症手术的主要目的是神经根减压，而腹腔镜下前路手术并不进入椎管，实际上无法进
10、行上述减压，因此该术式往往手术不彻底，并有逆射精、输尿管损伤、肠道损伤等较高的并发症，临床亦少有报道。2.4 显微内镜腰椎间盘切除术椎间盘镜技术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内镜下微创技术之优点，通过一系列扩张套管，最终形成直径 1.6cm1.8cm 的微创工作通道，并将包含照明及图像传输系统的通道进至椎间盘突出的部位，然后在电视屏幕监视下，采用特殊的手术器械将椎间盘突出部分摘除。与经皮技术相比，其优点是可以直视下手术，并可将手术野放大 64 倍，能更加准确地辨认和保护术野区的硬膜囊、神经根、椎管内静脉丛，最大限度保留脊柱后韧带复合结构的完整性，从而有效降低术后疤痕粘连和腰椎不稳的发生率20
11、 21。2.5 经皮内镜下人工髓核置换术在后路显微内镜椎间盘切除术基础上，植入人工髓核假体(prosthetic disc nucleus， PDN)，达到“ 椎间盘成形术 ”的目的，可以保持脊柱节段活动性，恢复脊柱节段稳定性，避免邻近椎间盘应力过度增加。同时，也能使椎间盘与椎体后柱的负荷获得再平衡，减少了小关节退变概率22。PDN 由水溶性凝胶内核和聚酯纤维外套构成，凝胶内核吸水后立即开始膨胀，完全膨胀后可吸收其本身重量 80%的水分，植入后不易脱出，其容积可随载荷而变化23。此项技术开展时间较短，其长期疗效还在进一步观察中。微创手术治疗腰椎间盘突出症，受到设备、技术要求及传统手术观念等因素
12、的限制，临床广泛推广应用有一定难度。微创手术能否真正取得与传统手术相同、相似或更佳的疗效，需要用循证医学方法对大样本病例进行长期综合评价，客观分析其可行性、安全性、近期和远期效果。从传统手术到微创手术，是目前发展的必然趋势，腰椎间盘突出症的微创手术治疗有着广阔的发展应用前景。【参考文献】1蔡钦林.有关腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄的诊断与治疗.中华骨科杂志，1996(2):75.2张年春，周跃，初同伟，等.微创与开放式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症术后再次手术原因分析J.创伤外科杂志，2007 ，9（6）:521-524.3李长青，周跃，罗刚.MED行腰椎间盘突出症微创手术的示教效果研究J.局解手术
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