1、高血压脑出血的外科治疗,高血压脑出血的外科治疗,引言,脑血管病的致残率和死亡率很高,是人类死亡最常见的三大病因之一.其年人群发生率在150-200人/10万. 所发生的脑血管疾病中,缺血性者占75%-85%,脑出血者占10%-15%.自发性蛛网膜下腔出血者占5%-9%.,引言,多年来,虽然神经科学在脑血管疾病的基础研究、预防及诊断和治疗方面有了快速的发展并取得了很多成就,但脑血管病的根本性防治仍是我们所面临的重大挑战. 这里只介绍与外科治疗有关的内容.,引言,高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血.其致残率和死亡率很高,高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗,究竟哪一种方法结
2、果更好,早期争论不断.,一.脑出血手术适应征和禁忌征,1.适应征 (1).出血量:一般认为,大脑半球出血量大于40毫升,小脑出血大于10毫升应行手术治疗,如先采取内科治疗,也应做好一切术前准备,以便根据病情变化随时进行手术干预. (2).出血部位：浅部出血者优先考虑手术；原发脑室出血及邻近脑内血肿,一.脑出血手术适应征和禁忌征,1.适应征 (3).意识状况:意识轻-中度障碍伴缓慢加深者,预示有活动性出血或继发性损害加重的可能,应积极手术. (4).有严重颅内高压、脑疝或脑疝前期表现者。这是最重要,一.脑出血手术适应征和禁忌征,2.相对禁忌征 (1).神志清醒、幕上出血量小者. (2).重度意识
3、障碍并很快出现脑干症状者. (3).脑干出血?,一.脑出血手术适应征和禁忌征,2.相对禁忌征 (4).病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者. (5).年龄超过80岁,应结合全身情况慎重考虑,并对手术与否及手术方法进行选择.,二.手术方法,开颅清除脑内血肿为传统手术方法.随着立体定向血肿清除术、血肿纤溶引流术及内镜血肿清除术等手术方法的开展,脑内血肿的外科治疗方法有了更多的选择.,(一).骨瓣开颅血肿清除术,骨瓣开颅虽然创伤较大,但可在直视下彻底清除血肿,止血可靠,减压迅速.还可根据病人的病情及术中颅内压变化以及对术后颅内压进行预判等,决定是否行去骨瓣减压。,男，55岁， 嗜睡，右侧偏瘫，颞瓣开
4、颅清除血肿后骨瓣复位,手术 ， 男，81岁，脑疝,颞瓣开颅清除血肿术后,男，88岁，脑疝,术中清除血肿后脑压高，切除颞极,术后CT,(二). 小骨窗开颅血肿清除术,小骨窗开颅损伤小,手术步骤简便,直视下止血也较满意.以基底节区血肿为例,开颅后十字切开硬膜,于颞上回上缘横行切开皮质约1公分,可直达基底节区行血肿清除.术后残腔置引流管,以便进一步引流或术后行血肿纤溶引流.小脑出血也可颅后窝骨窗开颅清除血肿.,男，55岁，昏睡，右侧偏瘫，手术，小骨窗遗留颅骨缺损,高血压脑出血的外科治疗,(三)立体定向血肿清除术及血肿纤溶引流术,立体定向血肿清除术是指在CT定位并引导立体定向仪进行精确的血肿穿刺.能以
5、最小的损伤直达目标后碎吸血肿或纤溶后吸除血肿并安置引流.整个手术过程是在CT监视下进行,可对血肿排出量进行测定,并能判断有无再出血而采取相应措施.,(四).神经内镜血肿清除术,随着神经内镜功能的不断完善,它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点,使之更适合于颅内操作.近年来,应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势.,(四).神经内镜血肿清除术,内镜手术清除颅内血肿的原则是最大限度地清除血肿和减少出血.内镜清除颅内血肿主要采用可操作性软质镜进行.也可采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除. 不强调彻底清除血肿,能达到减压目的即可.然后放置引流管作外引流. 如遇有小动脉出血,可以通过
6、内镜的工作道用高频射频凝固止血.,三、高血压脑干出血,由于手术难度大、风险高，普遍对其治疗采 取消极态度，死亡率极高。脑干出血是高血压高致死性出血主要原因之一，约占高血压脑出血的10%。我科从20042008年手术治疗23例，取得满 意的临床疗效。,术前术后CT（患者一）,术前术后CT（患者二）,三、高血压脑干出血,结果1 、术后两周内清醒7例，1月5例，三月内3例，六月1例；2、 13例患者术后神经功能障碍得到改善和恢复，即肢体肌力和感觉改善，吞咽功能恢复，面部感觉运动及眼球运动改善；3、13例脑积水消失，5例术后出现交通性脑积水行分流术；,三、高血压脑干出血,4、术后并发呼吸道感染9例,发
7、生消化道出血7例,并发多器官功能衰竭1例。 5、术后死亡5例， 2例由于呼吸道感染， 2例脑干功能衰竭， 1例多器官功能衰竭；6、术后随访618个月，8例生活基本自理，7例长期卧床,植物生存2例.,三、高血压脑干出血,高血压脑干出血由于其解剖部位特殊，死亡率极高。 手术难度和手术风险极大，成功率低。,三、高血压脑干出血,手术适应症：（1）意识障碍为嗜睡至中度昏迷；（2）占位效应明显，脑干出血量超过脑干平面 1/3以上；（3）有脑室系统受阻或脑积水的临床表现；（4）保守治疗效果不佳，神经功能障碍进行性加重，病情逐渐恶化。,三、高血压脑干出血,手术禁忌症：（1）无意识障碍，或意识障碍为深昏迷；（2
8、）脑干出血少量，无明显脑室系统受阻；（3）双侧瞳孔散大固定；（4）无自主呼吸；（5）生命体征严重紊乱；（6）有其它手术相对禁忌。,四.影响手术效果的因素,(一).意识水平 意识水平可直接反应病情程度.术前意识越重,疗效越差. (二).出血部位 出血部位对预后的影响较大.脑干出血的病死率很高;深部出血如丘脑出血手术效果较差;脑叶出血手术效果较好. (三).出血量 出血量的多少与颅内压,血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关.出血量愈多,预后愈差,但还需结合出血部位进行分析.,四.影响手术效果的因素,(四).术前血压 术前血压200mmHg,并且难以控制的病人,手术效果差. (五).其它因素 有
9、无全身性疾病、是否合并有严重并发症,术后管理是否到位等。 病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑,但对年龄较大者,仍须结合并发疾病进行分析,慎重选择治疗.（六）.手术者的经验及手术技巧：至关重要！,五、手术要点,手术理念：高血压脑出血是一个全身性疾病，非单一脑部病变，一定要有全局观！与外伤性颅内血肿手术是两种完全不同的理念和风格！高血压脑出血手术是非常精细的手术，要求很高！只能血肿腔内操作，勿突破边界！周围水肿挫伤脑组织全部要尽力保护！,五、手术要点,避免盲目吸引！ 禁忌过度牵拉！ 尽量避免电凝！,女，37岁，脑疝,男，51岁,术后再出血并脑梗死，脑疝,第2次手术清除血肿，脑压高切除颞极内减压，
10、术后1天清醒,2次术后7天,手术 男，57岁发病2小时，嗜睡,入院1小时后昏迷，脑疝，血小板低,不能排除动脉瘤，额颞瓣开颅，脑压高，切除额极、去骨瓣内外减压,术后CTA未发现动脉瘤及AVM,男，56岁，,额颞瓣开颅，术中脑压高，切除颞极内减压，骨瓣复位,女，55岁，发病后1小时,病后5小时脑疝，家属不同意手术，当天死亡，手术和保守治疗有差异,男，39岁，丘脑出血破入脑室，浅昏迷，行双侧脑室钻孔引流,术后,保守治疗 71岁，女性，嗜睡,保守治疗后 3天,保守治疗后 14天,男，60岁，小脑出血,术后,小结,高血压脑出血病人往往年龄较大,常伴有不同程度的其它系统疾病,加之出血发病急骤、病情较重或手术创伤等,常会出现各种严重并发症.可导致病情加重,甚至死亡.常见的并发症有再出血、脑梗塞、消化道出血、肺部感染和肺水肿等.需进行积极预防和治疗:是否应手术治疗,要进行上述多因素的综合评估.,
