1、,高血压脑出血外科治疗理念,一、高血压定义及分类:,我国高血压人数达1.6亿以上 高血压发病率185-219/10万. 高血压患病率18.8%. 高血压每年死亡人数150万左右. 高血压我国每年治疗费 120亿元以上.,WHO 140/90mmHg,二、高血压脑出血发生病因与机制,(高血压致脑实质内的出血称为高血压脑出血)1.微动脉瘤学说 (Microaneurysm, Miliary aneurysm).2.小动脉壁的脂质透明变性学说 (Lipolyalinosis).3.脑血管淀粉样变性学说(Amyloid angiopathy).4.脑软化灶出血-高血压引起小动脉痉掌或粥样动脉硬化斑脱落
2、产生脑梗死, 使局部脑软化而血管壁也坏死,高血压致血管破裂岀血.,三、高血压脑出血发生部位与分型,1. 高血压脑出血幕上占80%, 幕下占20%. 2. 发生部位: 壳核占60%; 丘脑;大脑半球白质;小脑; 桥脑各占10%. 3.分型: 壳核外囊出血占80%; 丘脑出血占15%; 皮质下和小脑出血占5%.,壳核岀血 (囊外岀血),丘脑岀血(囊内岀血),小脑岀血 脑干岀血,脑叶岀血,四、高血压脑出血为什么要进行临床鉴别?,与下列疾病鉴别: 1. 出血性梗死; 2. A瘤; 3. AVM； 4. MoyaMoya病； 5. 脑瘤伴出血。,目的:上述几种病都为自发性， 出血形态差距不大 ， 各疾病
3、治疗方案不一， 预后不一致, 家属期望质不一致。,五、高血压脑出血( HCH;HICH) 为什么要进行临床分类、分级:,便于交流 ; 教学; 提醒医师对病情注意和即时处理。,六、高血压脑出血诊断依据：,高血压脑出血目前主要是依靠检查- CT, MRI 其它 如腰穿; A造影,七、高血压脑出血CT扫描表现：,1. 脑内血肿的CT表现主要为血肿本身影像，呈占位表现。新鲜血肿与脑边界清楚，高密度区，CT值为6080H。血肿周围可见到低密度水肿带围绕。 2. CT显示血肿与脑水肿引起的脑室、脑池、脑沟受压和中线结构移位等表现。血肿可破入脑室或蛛网脉下腔，在相应部位有高密度区。积血可见于一侧或两侧侧脑室
4、或全部脑室。 3. 发病37天后，血肿边缘高密度血肿边缘变得模糊，周边低密度区增宽，高密度向心性缩小，血肿的CT值减低。 1月后血肿成为等密度或低密度灶。 2月后血肿完全吸收。,附:1,八、CT 在HCH中应用价值:,HICH的病人首选CT检查，它既安全可靠又无创伤且对HCH的病因诊断有定位和定性价值。相距时间越短阳性率越高，否则相反。2. CT显示出血密度高低有Hb决定，Hb小于100g/L可表现为等密度。 一般认为CSF细胞总数达2000个/mm3以上者，CT扫描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。,便携式CT,九、 HCH-CT示血肿形态对临床评价,1. 不稳定型-不规则型 （手术不
5、好做,岀血多,残血多) 2. 稳定型-规则型 (手术易,残血少) 注 1. 不稳定型HCH血肿,异常血管团达1/3,手术所见血管异常丰富,病检不构成AVM; 2. 不稳定型HCH血肿, 血压200mmHO,血肿扩大1/3. 3. 不稳定型HCH血肿, 6H24H内, 血肿扩大1/3. 4. 不稳定型HCH血肿, 肝功能不好,血肿扩大1/3.,手术前,手术后,稳定型,手术前,手术后,稳定型,不稳定型,手术前,手术后,稳定型,手术前,手术后,不稳定型,不稳定型,手术前,手术后,不稳定型,手术前,不稳定型,手术后,不稳定型,手术前,手术后,十、MRI在脑内血肿中表现-按时间可分为5期,1. 超急性期
6、（30ml为1分; 80岁为1分; /=2分 , 为判断死亡预后的分界线。 脑出血评分30ml是手术适应证。,十四、高血压脑出血CT评分量表-便于了解病情,是否手术,1,2,高血压脑室出血评分量表,3,评分 6分 以上要脑室外引流,两侧室均有血-双侧进行外引流,一侧少,一侧铸型-也要双侧进行外引流,一侧少,一侧铸型-先行少血的侧室,再行铸型侧外引流.,附:环池认识与死亡关系,环池评分: 0分-环池体部宽度2mm以上。 1分-环池体部宽度2mm以上 。 2分-环池体部一边 100ml 手术 级： 手术 脑疝 手术 级： 手术 级： 手术 级： 不手术,十六、高血压脑出血手术选择原则：,1,2,十
7、七、高血压脑出血手术时机:,超早期 6H内? 理由及旱减轻脑受压后脑损害。但是,出血未稳定,术中易出血,肿胀。2. 早期824小时内? 理由- 出血稳定,术中出血少,肿胀轻;脑损害未及时挽救。延期314天内? 理由 病情稳定,死亡率低,有助加快后期 功能恢复。 综合评价:超早手术易岀血,延期手术不利功能恢复。所以, 早期824小时间为最佳时机。,十八、高血压脑出血手术目的：,1. 高血压脑出血为什么要手术? 有占位效应 水肿 周围脑组织受压迫 功能障碍 血分解(凝血酶,血红蛋白) 继发性脑损害 功能障碍2. 手术目的: 主要是清除血肿，降低颅内压，尽可能缩短神经元的受压时间，防止和减轻出血后一
8、系列继发性病理变化。 Ransohoff等指出，凡病情迅速恶化，血压、呼吸需药物及人工维持，均不应考虑手术。,十九、高血压脑出血外科手术类别：,1.开颅血肿清除术:小骨窗;大骨窗.(介限7x7cm2 ) 2.锥颅或钻孔引流术:软通道;硬通道.3.立体定向血肿排空术:定位框架式;神经导航系统.4内镜下血肿清除术:一种方法.,二十、内科治疗原则：,1. GCS为1215分,即神清,嗜睡.2. 血肿量 ；半球30ml, 丘脑15ml.3. 中线移位30ml; 丘脑15ml; 脑干5ml; 小脑10ml; 脑室积血6分以上. 5. 中线移位5mm.Kanaya 等认为: 1. 无明显意识障碍的患者，无
9、论采用哪种治疗，结果都好； 2. 已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科； 3. 昏迷、双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内、外科疗法 均不理想。,二十二、不宜手术者：,1. 出血部位：急性脑干出血或丘脑出血不宜手术。2. 出血量：血肿量在100ml以上、血肿使对侧侧脑室扩大以及颅底脑池消失者，不宜手术。3. 病情的演变：出血后病情进展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考虑手术。4.意识障碍：来院时已昏迷或脑疝形成者的手术目的是抢救患者生命，应综合全身情况予以考虑。,二十三、高血压脑出血各种入路评价：,高血压脑出血入路评估: 1.根据 GCS 1315分; 912分; 38分。 2.血肿量
10、 40ml; 60ml。 3.血肿部位： 皮质下; 基底节; 丘脑; 脑室; 脑干; 小脑。 4.病情演变。附加条件: 血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质; 社会因素;医院设备和条件综合考虑。,(一)大骨瓣开颅减压术（骨窗7x8 cm 2以上;15x15cm2 ),入路评估: 1.根据 GCS： 912分; 38分。 2.血肿量： 40ml; 60ml。 3.血肿部位： 皮质下;基底节; 小脑。 4.病情演变： 发展稍快。附加条件: 血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社 会因素;医院设备和条件综合考虑.,大骨瓣开颅减压术评价,优点: 血肿与切口距离近 直视 血肿清
11、除干净 易止血 保护A穿通支 颅内高压,充分减压,缺点:手术时间长, 伤口大, 脑损伤重.,(二)小骨瓣开颅减压术-（骨窗4x5cm以下 ),入路评估: 1.根据 GCS： 1315分; 912分。 2.血肿量 30ml; 30ml 或 20ml 2.临床表现：级 或 GCS 20ml: UK/rt-PA/SK,立体定向血肿排空术评价:,优 点: 简便，准确，安全，手术侵袭小，病人易耐受。 缺点: 繁琐, 盲穿, 不彻底, 无法止血 自1978年Backlund首先采用立体定向血肿排空术治疗脑内血肿成功之后，国内外相继有很多报告。由于病人的年龄，术前昏迷程度及偏瘫之不同，难以作出精确的大宗病例
12、统计。 比较立体定向血肿排空术、药物治疗、常规开颅手术的疗效, 通常以术前症状，血肿量多少及出血速度来判断手术疗效。 立体定向脑内血肿排空术显示在抢救危重病人的生命及促进功能恢复方面的优越性。,立体定向血肿排空术示意图,带立体定位框架,CT扫描,靶点计算,血肿排空针,Lekell-G型定向仪,手术,(四)内镜颅内血肿排空术:,1. 硬性，外经6mm，长度 15mm2. 冲洗+洗引。吸引压力1015mmHg3. 止血：电凝器或YAG激光,内镜颅内血肿排空术:,入路评估: 1.根据 GCS 1315分; 912分. 2.血肿量 30ml; 60ml. 3.血肿部位 皮质下; 基底节; 丘脑; 脑室
13、.附加条件: 血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社 会因素;医院设备和条件综合考虑.,内镜颅内血肿排空术评价:,1. 不可靠。 2. 不清晰。 3. 不选择。优点:损伤小,深部血肿,脑室血肿缺点:器械影响手术,时间长,术野小, 操作空间小,不清晰,应急手术 能力差.,(五)硬通道颅内血肿排空术：,入路评估: 1.根据 GCS 1315分; 912分; 2.血肿量 30ml60ml. 3.血肿部位 皮质下;基底节;丘脑; 脑室; 小脑.附加条件: 血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素; 医院 设备和条件综合考虑.评价: 硬通道颅内血肿排空术,因为盲穿,易岀血
14、,无法止血,金属管在颅内 预留时间太长,目前很少使用.,(六)软通道器械与方法,软通道硬通道颅内血肿排空术,入路评价: 1.根据 GCS 1315分; 912分; 2.血肿量 30ml60ml. 3.血肿部位 皮质下;基底节;丘脑; 脑室;小脑.附加条件: 血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社 会因素;医院设备和条件综合考虑.,软通道颅内血肿清除术评价,优点: 简便, 损伤小, 时间短, 易掌握, 任何医院均可进行.,缺点: 盲穿, 不能止血, 颅内高压,充分减压不够, 不稳定血肿难.,(七) 用Neuro-Navigation手术评价:,临床意义不大 1. 优点少, 繁. 2
15、. 费时、费人、费用高。,入路评估: 1.根据 GCS 1315分; 912分; 2.血肿量 30ml60ml. 3.血肿部位 皮质下;基底节;丘脑; 脑室;脑干;小脑.附加条件: 血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社 会因素;医院设备和条件综合考虑.,二十四、高血压脑出血外科手术溶解剂理解,1. UK 6000u30000u, 半衰期14分钟.2. t-PA 1mg16mg(血肿直径1cm-1mg比例),半衰期5分钟.3. SK 目前基本不用. 目的: 清除残余血肿; 活动性岀血不利,可致再出血,一般在岀血停止24小时 后应用安全.,血肿溶解剂：,1. 尿激酶：2 3ml N
16、S + 10000 IU UK 夹管：1 h 开放：2 8h 拔管：3 5d2 2.重组纤溶酶原激活剂: 2ml NS + rt-PA 夹管：1h 开放：12h 拔管：5d 3.链激酶：2ml NS + SK 夹管：1h 开放：10h 拔管：5d,二十五、高血压脑出血药物治疗价值,二十六、高血压脑出血术后有关问题,1.控制血压达140150/90mmHg.2.适当脱水.3.每日查生化和血常规,进行纠正.4.对症处理-主要是降温.,二十七、高血压者日常生活方式,二十八、总结：颅内血肿开颅清除术-个人意见,1. 清除颅内血肿是最好的手段。 2. 手术在全麻下，额颞开颅。 3. 手术中必须行脑内减压-颞极切除。 4. 硬膜不缝，保留骨瓣。 5. 血肿腔引流。,
