1、一例宫外孕患者的护理查房,2016-6-14池一帆,一、病例分析二、异位妊娠的描述三、病因、分类、病理结局四、症状体征、辅助检查五、治疗方法六、护理诊断及措施七、健康宣教,二、什么是异位妊娠？,正常妊娠受精卵着床于子宫体腔内异位妊娠受精卵着床于子宫体腔以外当受精卵在子宫体腔以外着床，称为：异位妊娠,异位妊娠,异位妊娠最常见的是输卵管妊娠，约占发病类型的95%。异位妊娠一旦破裂，常引起出血等严重并发症，可危及生命，是一种常见妇科急症。大多数异位妊娠发生在输卵管。输卵管妊娠常在妊娠810周时发生破裂剧烈腹痛宫颈触痛、晕厥、红细胞压积下降及休克，预示破裂发生,三、病因：,输卵管炎症：是异位妊娠的主要
2、原因输卵管手术放置宫内节育器输卵管发育不良或功能异常精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送盆腔肿物、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管,分类,输卵管妊娠，壶腹部最常见,卵巢妊娠腹腔妊娠子宫颈妊娠阔韧带妊娠残角子宫妊娠,病理结局,输卵管妊娠流产（多见于妊娠8-12周，输卵管壶腹部妊娠）输卵管妊娠破裂（多见于妊娠6周左右，输卵管峡部妊娠）陈旧性异位妊娠继发性腹腔妊娠,症状、体怔,1、症状停经除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经68周，一般在停经后发生腹痛，阴道出血等症状，但20%左右患者主诉并无停经史。腹痛为患者就诊时最主要症状，腹痛系由输卵管膨大，破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起，破裂时
3、患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐，若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感;出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。阴道出血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。晕厥与休克由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。,症状、体征,2、体征一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌，大量出血时则有面色苍白，四肢湿冷，脉搏快而细弱
4、及血压下降等休克症状，体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38。腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。,辅
5、助检查,1、超声检查：B超，首选2、尿妊娠试验：早期诊断异位妊娠的重要方法。阴性者需待血-HCG定量予以排除。3、腹腔镜检查术：是诊断输卵管妊娠的“金标准”，但为有创性方法，费用较高，明确诊断的同时可进行镜下手术，避免了开腹手术的盲目性，创伤小、恢复快，在有条件的医院应用较为广泛。4、阴道后穹窿穿刺：抽出暗红色不凝血6、子宫内膜病理检查：阴道出血较多、超声提示子宫内膜不均质增厚或伴囊区者，可行诊断性刮宫，刮出物有绒毛，可确诊为宫内孕流产，否则送病理检查，如病理仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断输卵管妊娠。对于诊断不明的异位妊娠，可刮宫后24小时复查血清-HCG，较术前无明显下降或上升，则支持诊断。近年
6、来，助孕技术普及，使复合妊娠(Heterotopic pregnancy)的发生率明显上升，应高度警惕。,治疗方法,期待疗法、药物治疗、手术治疗,期待疗法,适用于轻微腹痛，出血少随诊可靠无输卵管妊娠破裂的证据血-HCG1000U/L，且继续下降输卵管妊娠包块3cm无腹腔内出血,药物治疗,多用甲氨蝶呤（MTX），米非司酮，中药等适用于要求保存生育能力的年轻患者无药物治疗的禁忌症输卵管妊娠未发生破裂或流产输卵管妊娠包块直径4cm血-HCG2000U/L无明显内出血,手术治疗,1、根治手术：腹腔镜下输卵管切除术2、保守性手术：有生育要求，特别是对输卵管已切除或有明显病变者伞部妊娠输卵管挤压壶腹部妊娠
7、切开取胚胎+缝合峡部妊娠峡部妊娠病变节段切除+端端吻合,手术治疗,适用于生命体征不稳定或有腹腔内出血诊断不明确者异位妊娠有进展者随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者,病例介绍,3A31，李文华，女，29岁，于2016-05-26因“腹腔内出血（宫外孕可能）急诊入院，查体：体温36.8，脉搏80次分，呼吸20次分，血压10060mmHg，面色稍苍白，皮肤湿冷，下腹压痛反跳痛，以右下腹明显，移动性浊音。主诉：停经2月余，不规则阴道流血10天余，下腹痛6天。现病史：患者自诉平素月经规则，经期7天，周期28天，无痛经。末次月经：2016-2-25，5-16无明显诱因下出现不规则阴道出血，量少，未见肉
8、样组织及水泡样组织流出，无恶心呕吐，5-20自觉下腹隐痛左侧明显，偶有肛门坠胀感。既往史：否认慢性系统疾病史，否认传染病史，否认输血史，药物过敏史及手术史婚育史：已婚，0-0-0-0妇科检查：外阴产式，阴道畅，阴道积血少许，有举痛，子宫正常大小，轻度压痛，左侧附件可触及4*4*3包块，右侧附件（-）辅助检查：血-HCG 10000mIU/ml，彩超示：子宫左侧可见一混合性包块61*36*45mm，直肠窝及肝肾间隙见液性暗区，尿妊娠试验阳性。入院诊断：宫外孕可能完善相关检查后在全面麻下行左侧腹腔镜下妊娠时输卵管切除术。严密观察病情变化。,护理诊断,1、疼痛： 与输卵管妊娠导致输卵管膨胀有关。 2
9、、感染的危险： 与输卵管妊娠导致阴道出血有关。3、 知识缺乏： 与缺乏妊娠相关的保健知识有关。 4、焦虑： 与担心手术的安全性及担心不能再次怀孕有关 5、生活自理缺陷：与术后限制活动有关。 6、潜在并发症：有低血容量性休克、感染的危险与术中失血，及术后摄入不足，失血导致抵抗力下降、手术创面、导尿管的留置有关,护理措施,1、疼痛：指导患者床上翻身活动，适当的改变体位减轻疼痛，必要时遵医嘱使用止痛药2、感染的危险：做好会阴护理，指导患者勤换护理垫，保持清洁干燥3、知识缺乏：做好疾病相关宣教4、焦虑：指导患者保持良好的心情，适当参加体育锻炼,术后护理,术后护理：麻醉未醒去枕平卧6小时，绑腹带保护伤口
10、，严密监测生命征，给氧病情观察：给予一级护理，密切观察生命体征，小便的颜色性状、量，加强巡视，注意阴道出血量饮食：禁食禁饮6h后，可给予流质饮食，肛门排气后逐渐过渡到半流质管道护理：做好各管道标识，保持管道通畅无扭曲，防止受压出血的预防：观察敷料，减少操作损伤，严格控制输液速度和量感染的预防：严格观察伤口、敷料情况，有无渗血渗液，如有污染及时更换预防压疮：尽早活动，勤翻身心理护理：主动关心患者，做好家属工作，调整患者心理状态。,健康宣教,注意观察全身状况及伤口情况术后合理安排休息和活动加强营养，保持良好的心态及时治疗盆腔炎注意会阴清洁，禁盆浴及性生活1个月，采取有效的避孕措施，制定家庭护理计划在妊娠时及时就医不宜轻易终止妊娠,
