1、伤寒与副伤寒 typhoid and paratyphoid fever,北京地坛医院 陈志海 Beijing Ditan Hospital,2008年8月1日起实施的 强制性卫生行业标准,WS 288-2008 肺结核诊断标准 WS 289-2008 霍乱诊断标准 WS 290-2008 钩端螺旋体病诊断标准 WS 291-2008 麻风病诊断标准,2008年9月1日起实施的 强制性卫生行业标准,WS 215-2008 流行性和地方性斑疹伤寒诊断标准（代替WS 215-2001） WS 216-2008 登革热诊断标准（代替WS 216-2001） WS 217-2008 急性出血性结膜炎诊
2、断标准（代替WS 217-2001） WS 278-2008 流行性出血热诊断标准 WS 279-2008 鼠疫诊断标准 WS 280-2008 伤寒和副伤寒诊断标准 WS 281-2008 狂犬病诊断标准 WS 282-2008 猩红热诊断标准 WS 283-2008 炭疽诊断标准 WS 284-2008 人感染高致病性禽流感诊断标准 WS 285-2008 流行性感冒诊断标准 WS 286-2008 传染性非典型肺炎诊断标准 WS 287-2008 细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准 WS 293-2008 艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准,一、伤寒概述,发展简史 伤寒是个古老的世界性传染病。我国
3、伤寒一词最早出现在中医名著伤寒论，但中医的伤寒与我们所讲的伤寒杆菌(Salmonella Typhi)引起的伤寒不是同一概念 伤寒杆菌于1874年发现，但伤寒的存在至少几个世纪了 1948年Wood Ward开始用氯霉素治疗伤寒后，伤寒死亡率由20%47.1%降为15%，现在伤寒的死亡率更低了。 近年来我国每年的伤寒和副伤寒的发病人数在万至万之间,伤寒和副伤寒的概念 Concepts,伤寒是由伤寒杆菌（salmonella typhi）感染引起的一种急性肠道传染病，属于我国法定的乙类传染病 临床特征：持续发热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔 副
4、伤寒由副伤寒杆菌甲、乙或丙（salmonella paratyphi A、B or C）感染引起，在流行病学、发病机理、病理解剖、临床表现、诊断、治疗、预防等方面均与伤寒基本相同,二、病原学 Pathogens,伤寒杆菌属于沙门菌属D群，副伤寒甲、乙、丙分别属于沙门菌属A、B、C群 革兰染色阴性，呈短杆状，长13.5m，宽0.50.8m。周身鞭毛，运动活跃，不产生芽胞，无荚膜,周身鞭毛（） 负染，*22500,伤寒杆菌在水中可存活23周，在粪便中12个月，在牛奶中能生存繁殖。耐低温，在冰冻环境中可存活数月 对光、热、干燥及消毒剂抵抗力较弱，加热6015分钟或煮沸后立即死亡 消毒饮用水余氯达0.
5、20.4mg/L时迅速杀灭,与临床相关的病原学特点,伤寒杆菌菌体裂解时产生内毒素，临床上出现特征性神经系统中毒症状 伤寒杆菌在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长更好 伤寒杆菌有三种抗原，即菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，在体内分别诱生相应的抗体。临床上借助O及H抗体检测，辅助临床诊断（肥达反应）,三、流行病学 Epidemiology,传染源（Souce of infection） 患者及慢性带菌者（Patients and chronic carriers） 自潜伏期至全病程均有传染性，病程第24周传染性最强 慢性带菌者（chronic carrier）是本病不断
6、传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学意义。排菌期在3个月之内者称为暂时性带菌者（transient carrier）；超过3个月称为慢性带菌者,传播途径（Route of transmission） 直接消化道传播：病菌随患者或带菌者的粪便排出，污染水和食物 间接消化道传播：经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播 水源污染常酿成暴发流行,人群易感性（Susceptibility）普遍易感,病后可获得较持久性免疫力，再次患病者极少,流行特征 地区性：多见于热带、亚热带 季节性：终年可见，夏秋季最多 流行形式：散发性：多由于与轻型病人或慢性带菌者经常接触而引起流行性：多见于水型或食物型,四、
7、致病机理 Pathogenesis,按照致病过程，可以分为4个阶段 第一阶段：细菌经口到小肠，穿过粘膜上皮进入下层淋巴小结繁殖，部分细菌到达肠系膜淋巴结 第二阶段：细菌在局部大量繁殖后，随淋巴液经胸导管进入血液（第一次菌血症bacteremia），扩散到肝、脾、骨髓、胆囊等到部位大量繁殖 第三阶段：经大量繁殖的细菌再次进入血流，引起第二次严重菌血症，释放内毒素（endotoxin），导致临床发病并逐渐加重 第四阶段：恢复阶段,五、病理表现 Pathology,伤寒细胞（typhoid cell）巨噬细胞胞质内可见吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞” ，是本病的特征性
8、病变,伤寒肉芽肿(typhoid granuloma) 伤寒细胞聚集成团，形成的小结节称伤寒小结，也叫伤寒肉芽肿,伤寒的病理特征是单核巨噬细胞系统（monocyte-macrophage system）增生性病变，以回肠（ileum）末端集合淋巴结（Peyers patch）和孤立淋巴结增生为主 伤寒的病理过程分为4期，即髓样肿胀期、坏死期、溃疡期、愈合期,病理第一期：髓样肿胀期 发病第一周，回肠下段淋巴组织明显肿胀，凸出于粘膜表面，色灰红，质软。其中以集合淋巴小结肿胀最为突出。,病理第二期：坏死期 发病第二周，肿胀的淋巴组织在中心部发生灶性坏死，逐步融合扩大，累及粘膜表层。,病理第三期：溃疡
9、期 发病第三周，坏死组织逐渐崩解脱落、形成溃疡。溃疡边缘稍隆起，底部高低不平。溃疡深及粘膜下层，严重者可深达肌层及浆膜层，甚至穿孔，如侵及小动脉，可引起严重出血。,病理第四期：愈合期：相当于发病后的第四周。溃疡面坏死组织已完全脱落干净，并长出肉芽组织将溃疡填平，然后由溃疡边缘的上皮再生覆盖而愈合,其他器官的病理变化,重要器官包括：肠系膜淋巴结、脾脏（spleen）、肝脏（liver）、骨髓（bone marrow）、心肌等。病变特点：伤寒细胞增生,肉芽肿形成；细胞变性、灶性坏死；器官充血、肿大 胆囊（gallbladder）：伤寒杆菌在胆囊内大量繁殖，但胆囊本身病变轻微,六、临床表现 Mani
10、festations,潜伏期（incubation period）723天，平均12周 典型伤寒的临床经过分为四期-初期 极期 缓解期 恢复期 病程 （第1周）（第2-3周）（第3-4周） （第5周）初期：病程第1周。起病缓，体温呈阶梯状上升，57日达39.5以上，全身不适（malaise）、畏寒（chilly sensation）、食欲不振（anorexia）、轻咳（mild cough）,极期：病程第23周，六大表现： 高热：稽留高热，一般持续约半个月 神经系统中毒症状：表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可有谵妄（delirium）、昏迷 玫瑰疹（rose spots）：胸、腹部淡红
11、色丘疹，数个至十数个 相对缓脉（relative bradycardia）：体温高，脉率相对缓慢 肝脾肿大：脾脏肿大（splenomegaly），部分肝脏肿大 消化道症状：食欲下降，腹胀，便秘（constipation），腹泻（diarrhea）等,缓解期：病程第34周，体温下降，症状减轻，脾脏回缩。但有肠出血、肠穿孔危险。 恢复期（convalescence）：第5周开始。体温恢复正常，食欲旺盛，但体质虚弱，康复需1个月。病愈后部分患者可自粪便或尿液继续排菌3周至3个月，甚至1年，称恢复期带菌者。约有3%的伤寒患者成为慢性带菌者。,伤寒的临床分型,普通型：即为上述典型伤寒 轻型：早期抗生素治
12、疗或儿童患者，T38左右，症状轻，13周可恢复 暴发型：起病急，症状重，伴有高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等 迁延型：普通型患者迁延不愈达5周甚至数月之久者 逍遥型：症状轻，可照常生活、工作，部分以肠出血、肠穿孔为首发症状,复发与再燃,再燃（recrudescence）：伤寒进入缓解期，体温下降，但未正常，热度再次升高，持续57天退热 复发（relapse）：恢复期热退13周后，发热等临床表现重又出现，但较初发轻，病程13周,并发症 Complications,肠出血（intestinal hemorrhage）：多见于病程第23周，大便潜血阳性、大量血便 肠穿孔（i
13、ntestinal perforation）：多见于病程第23周，突发右下腹剧痛，恶心、呕吐、肝浊音界减少或消失，X线检查膈下有游离气体，白细胞计数升高 中毒性肝炎：病程13周，肝大、压痛、肝功异常。 中毒性心肌炎：病程23周，心率快、血压降、ECG改变。 其它：肺部感染、溶血性尿毒综合症、胆囊炎等,副伤寒甲、乙的临床特点,起病时先有急性胃肠炎症状者多，约23天后症状减轻，继而体温升高，伤寒样症状出现体温波动较大。热程较伤寒短毒血症状较轻，但肠道症状则较显著复发与再燃多见，肠出血、肠穿孔等并发症少见,副伤寒丙的特点,伤寒型：症状大致相似，但较易出现肝功异常 胃肠炎型：以胃肠炎症状为主，表现为发
14、热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病程短 脓毒血症型：发病急、寒战、高热、热型不规型，热程13周不等。半数以上病人可出现胸膜炎、脓胸、关节及骨的局限性脓肿、脑膜炎、心包炎、心内膜炎等迁徙性化脓性病灶,七、实验室检查 Laboratory findings,血象：白细胞减少（leukopenia），嗜酸细胞减少或消失，嗜酸细胞对诊断和病情评估有价值 细菌培养 血培养：第1-2周，阳性率最高。(确诊最常用） 骨髓培养 阳性率高，持续时间长，已抗菌治疗尤适。 粪尿培养 第3-4周，阳性率最高。,肥达反应 Widal reaction,应用伤寒沙门菌的O与H抗原，副伤寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原A、B、C，通过
15、凝集反应检测患者血清中相应的抗体 1周左右出现抗体，34周阳性率可达70%。 O抗体 1:80，H或其他鞭毛抗体 1:160 抗体滴度4倍增高者更有意义。,正确评价肥达反应,O抗体-出现早，消失快三者的鞭毛抗原（H、A、B、C）不同，特异性较强，抗体出现迟，维持时间长 早期应用抗生素，肥达反应可呈阴性 其他疾病时可能出现肥达反应假阳性,O H A B C 意义 发病早期 早期或回忆反应 伤寒 副伤寒甲 副伤寒乙 副伤寒丙 再次强调：间隔一周以上两次肥达反应滴度的倍以上升高意义更大，一般不能仅凭借一次肥达反应确诊,肥达反应解读,伤寒病程图,八、诊断 Diagnosis,1.流行病学资料： 1.1
16、 病前30天内曾到过或生活在伤寒、副伤寒流行区。 1.2 有伤寒、副伤寒患者、带菌者密切接触史。 1.3 有喝生水等不良卫生习惯。 2.临床特征： 2.1 不明原因持续高热。 2.2 特殊中毒面容。 3.实验室检测： 3.1 嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞计数正常或低下。 3.2 肥达反应：“O”抗体凝集效价1：80，“H”抗体凝集效价1：160。 3.3 恢复期血清特异性抗体效价较急性期增高4倍以上。 3.4 血培养、骨髓培养、便培养、胆汁培养伤寒杆菌阳性。,诊断标准,带菌者：无任何临床表现、从粪便中分离到伤寒沙门菌 疑似病例：符合下列任何一项 （1）具备流行病学史并不明原因持续发热 （2）
17、不明原因持续发热伴有特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中任何一项 （3）不明原因持续发热伴有嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞正常或低下,诊断标准,临床诊断病例：符合下面任何一项 （1）不明原因持续发热伴有特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中任何一项，并且嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞正常或低下 （2）不明原因持续发热伴有特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中任何一项，并且肥达反应：“O”抗体凝集效价1：80，“H”抗体凝集效价1：160。 确诊病例：符合下列任何一项 （1）不明原因持续发热并且恢复期血清特异性抗体效价较急性期增高4倍以上 （2）不明原因持续发热并且血培
18、养、骨髓培养、便培养、胆汁培养伤寒杆菌阳性。,鉴别诊断 Differentiate diagnosis,病毒感染（viral infection） 布氏杆菌病（brucellosis） 急性病毒性肝炎（acute viral hepatitis） 斑疹伤寒（typhus） 革兰阴性杆菌败血症（gram-negative bacillus septicemia）,九、治疗 Treatment,一般治疗 隔离与休息 护理 饮食：给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食 对症治疗 高热：物理降温，不宜解热镇痛药 便秘：可用开塞露或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂 腹胀：禁用新斯的明,抗菌治疗 氟喹诺酮类抗菌
19、剂（fluoroquinolone）：左旋氧氟沙星、环丙沙星，体温正常后继续治疗1014日。 三代头孢菌素（third-generation cephalosporin）：头孢三嗪，头孢哌酮，体温正常后继续治疗1014日。 氯霉素（chloramphenicol）：成人12g/日，小儿2550mg/kg/日，重症患者可增加剂量。体温正常23日后减半，继续给药1014日。,并发症治疗 肠出血：绝对卧床，禁食或少量流质；加用止血药；必要时输血；经内科治疗仍出血不止者，考虑手术治疗 肠穿孔：已局限者禁食、胃肠减压，加强支持疗法，加强抗感染治疗。肠穿孔尤其伴发腹膜炎者及早手术治疗,十、预防 Prophylaxis,管理传染源：及早隔离、治疗患者，排泄物及衣物等应彻底消毒；早期发现及治疗带菌者 ；对密切接触者应进行检疫。 切断传播径 ：搞好“三管一灭”（粪便管理、水源管理、饮食卫生管理和消灭苍蝇）。养成良好卫生与饮食习惯。 疫苗接种：目前有两种疫苗（1）伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，副作用较大，已较少应用；（2）用伤寒杆菌Ty21a变异株制成的口服活菌苗。,谢谢,
