1、股骨转子间骨折的临床诊断及治疗,河南省洛阳正骨医院研究生论坛2012年4月,主要内容,定义 应用解剖 损伤机制 症状与诊断 分型 治疗方法 并发症及其处理 小结,一、定义,股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。 老年人常见损伤，患者平均年龄70岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15-20。,二、应用解剖,梨状肌窝,股骨头,大粗隆,粗隆间嵴,股骨颈,小粗隆,运动髋关节的肌群,股骨近端的生物力学,活体测试结果 (2001),带感应装置的股骨头假体,Bergmann研究“,髋部受力情况: Bergmann研究结果,髋
2、部受力情况,活体测试结果 (Bergmann et al. 2001),计算模型 (Heller,Duda et al. 2001),髋部受力情况,髋部受力情况: Bergmann研究,髋部受力情况 Fmax 瞬间压力Bergmann测量结果,% 体重,Mike Wang,1) G. Bergmann , G. Duda: Hip contact forces and gait patterns from routine activities, Journal of Biomechanics 34 (2001),(BW = 80 kg, F measured in vivo1), x = 2c
3、m),Tx,Tx,Tx (Nm),瞬间扭力 Tx 于股骨颈,髋部受力情况: Bergmann研究,三、损伤机制,青壮年多为高能量损伤所致。 老年人骨质疏松，肢体不灵活，下肢突然扭转、跌倒或使大粗隆直接触地致伤，容易造成骨折。 直接暴力 间接暴力,四、症状与诊断,症状,局部疼痛、肿胀，患肢功能受限。 下肢外旋短缩、畸形严重。 局部血肿严重，有较广泛的皮下血肿。,诊断手段,五、主要分型,AO分型,Evans分型,六、治疗方法,目标: 术后即刻完全负重 快速骨折愈合 如何达到? 解剖复位 稳定固定骨折: 内植物在股骨头内的位置正确 可以动力化 确保内植物在股骨颈锚合良好能抵抗旋转及轴向作用力,股骨转
4、子间骨折的治疗目标,保守治疗,一般情况差，无法耐受手术及麻醉 严重骨质疏松 牵引制动8-12周 注意卧床并发症,手术治疗,骨折复位 可靠固定 尽早使患者离床活动 减少卧床并发症,简单固定类,起重机架,简单固定类,空心钉,侧钢板固定类,DHS,DHS 动力髋螺钉,DHS 较适合31- A1 型稳定骨折的固定,DHS的优点,动力加压拉力螺钉与钢板呈130角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求 DHS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上 由于应力分散，折端不宜变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定牢固,髓外 DHS 固定作用原理,加压与滑动双重功能
5、防旋稳定性较差,DHS的缺点,治疗方案的选择,动力髋镙钉: 金标准? 在稳定的不复杂的骨折治疗方面，表现良好 在不稳定的复杂的骨折治疗方面，表现不理想,+,=,?,大转子稳定接骨板（TSP）扩大DHS临床指征防止大转子外移防止股骨干内移稳定大转子骨块,并未从根本上解决生物力学问题,侧钢板固定类,股骨近端解剖板,Gamma钉：由滑动螺钉结合髓内钉技术研制而成，属中心固定，力矩小，可有效均匀传递负荷，且手术切口小、创伤小、可早期负重，但术后股骨干骨折的发生率较DHS高，且近端仅有1枚拉力螺钉，旋转控制不佳。,髓内固定类,股骨近端交锁髓内钉（PFN）：与Gamma钉相比，最重要的改进是在股骨近端的拉
6、力螺钉上方增加了1枚直径6.5mm的螺钉，可增加抗旋稳定性，但主钉近端2枚锁孔位置恒定，防旋钉有穿出体型瘦小女性股骨颈的可能，存在断裂、切出、“Z”字效应风险,断裂,切出,“Z”字效应,股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉 （PFNA-Proximal femoral nail antirotation)集髓内固定优点于一身，适用于各种类型股骨转子间骨折，尤其适用于老年骨质疏松患者！,PFNA 适应症,顶端6外翻角弧度 便于顺利插入,主钉特点,PFNA 螺旋刀片,1、直径逐渐增加，确保了填压植骨，增加了螺旋刀片与松质骨的接触面积，从而增加了螺钉把持力2、螺旋刀片的植入式直接锤击打入股骨头颈内，不需钻孔从
7、而减少松质骨丢失，在打入骨质时挤压周围的松质骨，使本来较疏松的松质骨变的更加密集、扎实，明显提高抗拔出能力。,一个部件完成抗旋转及成角的稳定性，使手术操作简单化，且避免了“Z”字效应和反“Z”字效应发生。,Simmermacher等认为：螺旋刀片的设计（四边形隧道非圆形隧道，可抗旋）可防止股骨头颈部的旋转，降低螺旋刀片的切出率，用于治疗不稳定骨折时，术后能立即负重。,关节置换,其他,单纯大、小粗隆骨折 容易漏诊（CT、MRI） 一般不需特殊处理,七、并发症及处理,髋内翻 内固定失效 长期卧床引起的并发症 术后训练 髋、膝、踝关节屈伸活动、直腿抬高等。,小结,好发老年人（女性多于男性） 此部位血运较好极少不愈合 治疗手段丰富多样，应依病人个体情况选择 微创治疗股骨粗隆间骨折要求对患者创伤小，切口小，间接复位，避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度的保护骨折端及其周围软组织和血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。 合理的功能训练、尽早下地减少全身并发症,
