1、申请编号： 浙江省中小学心理健康教育教师上岗资格证书申请表申请人： 工作单位： 申请日期： 申请类别： C 级资格证书 浙江省中小学心理健康教育指导中心编制2浙 江 省 中 小 学 心 理 健 康 教 育 教 师上 岗 资 格 证 书 申 请 表 填 写 说 明一、岗位职责持 有 C 级 资 格 证 书 的 教 师 可 以 应 聘 我 省 中 小 学 心 理 健 康 教 育 教 师 岗 位 ， 可 以 单 独 从 事 心 理辅 导 课 的 教 学 ， 并 且 可 以 在 A 证 教 师 的 指 导 下 进 入 学 校 辅 导 室 从 事 个 别 辅 导 的 实 习 工 作 。二、申请条件1、持
2、有教师资格证；2、获得 C 级资格证书培训合格证或省自考委颁发的 心理健康教育基础知识培训合格证书 。三、申请程序1、申请人从省教科院网站下载 C 级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审；2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请；3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证；4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发 C级资格证书。四、免试条件1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请 C 级资格证
3、书可免于培训考核，直接申请资格认证；2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过 20 课时且有市级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请 C 级资格证书。五、填表须知1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。5、应递交的复印件参见附录。3姓 名 性别 出 生 年 月 年 月现任职务现任职称已获学位工作单
4、位通信地址 邮编本人近期脱帽二寸半身照片联系电话Email最高学历毕业学校所学专业时 间 专业（课程） 举办单位心理健康教育培训情况时 间 工作单位 所任职务 工作内容本人简历4时 间 论 文 题 目 主办单位或杂志名称 获奖级别本人获奖或发表的相关论文时 间 名 称 主 办 单 位 备 注相关的奖励或荣誉称号心理健康教育工作经历单位（盖章）年 月 日是否申请免试知识培训考核 申请理由是否申请免试认证 申请理由5自我分析及申请的理由请对自己的心理做一个简要分析（包括性格、气质、情绪、思维等） ，并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。申请人（签名） 年 月 日6工作单位推荐意见 负责人（签名）
5、 单位（盖章）年 月 日县区指导中心审查意见负责人（签名） 单位（盖章）年 月 日市指导中心审核意见负责人（签名） 单位（盖章）年 月 日省指导中心审核意见负责人（签名） 单位（盖章）年 月 日7以下由省心理健康指导中心填写省指导中心对免试申请的审核意见参加认证时间 年 月 日 参加认证地点准考证编号 认证结论 培训考核证书号码发放证书时间 年 月 日 证书编号附录： 申请人需递交有关资格证书的复印件清单：1、个人身份证2、教师资格证4、学历证书5、C 级资格证书培训合格证或省自考委颁发的心理健康教育基础知识培训合格证书6、心理辅导课开课证明及公开课证明7、各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等
