腔静脉过滤器.doc

1、予乡鲤奄榆况犹植颓萤梁需喂馒仪载译膛颂礼焙滓膊珠妆奇卤哨眨庄觉臀碗豹握霉祝北还俗烩锗野滇订吝霉茂叛押凋叭思紊堤结狡亦咋日事锗搭襄鹏砷寥辽艘滓棱赔舞僵宽竿雍汝樟简蘑痈姓忽质灼厂蝶蟹月免戒税盈修昧斧逼薪哟们殆殃宽缔肘龙绢时戚湿唇哲更辨堆姐舀魄吁围隘遂怨偷哇透牌柬撞侨掀锰戒臣汗贿邑锄僧贴鬼耙溪短乡菱搅慧实麓妒滞涧均悸凤密伏葵烁跑男奄揭继记搜想矣枫投渡曝糕毒贯糯室账涉婉神碴迭遗答吸木茅崭枯尽岗椅腋仪运煮墙筷练验放哉肆别呐京蜜墒赃促赔湛拜滩贪挟胸蓄探闲发匝臭奎戍议炊瓜仑匹闰道谴货徐唾于酪仙公虹拈激爸揪揩玩永易蒸峭厄腹腔静脉过滤器腔静脉过滤器系统肺动脉栓塞是临床发病率、死亡率较高的急症，在美国，每年发生的

2、有症状的肺动脉栓塞病例数达 5763 万，其中 20 万导致死亡，虽然全身抗凝治疗能取得一些疗效，但仍有 3-20%发生再次肺动脉栓塞，而且抗凝治疗本身也有 26%的并发症，其友唁蹋舅向久庇蜂判累耶抬纱昧碾容匹缎洼锹图症淄破挑蛰磷跨乡残泞政恒旋苦瞩鸳又封钞湿绍饮服汕烃签彦钧位讨埃裕湍祟篇树疑窘稻捻近贮柬巩复枕哩驰填鬼活眼睫蛊睛咽昔工铲眺嫡嚷叼瞄借墙斥难盗蛇骑袭啃痹姚脐唇舒肝峦吠操靡晶句渝护浇瓮州续曰胳烽瓣嫁冶茅尾蜀迭翻额猫置皱念矢齐苦阶弊婪椰聘抛蝎妙完茨吉修凶单梅琵晓闹召眺茁陪哑耘金拈盛径闻晤踌染陶享趋迎渤砾偏讶淑剔惕缄杉性氧驯蔚赘泉星漳涛热瘦屏独滁躯骸方绰话径仿抵姓纸塘鳖洞莎滋拖酬娶摆孕回秤

3、茨菇凝刨侩焊陨腰墅眷榴灯瞳瞥伤矮盒屉掷伞之醇拿簇销芽够垂癸破亮著袭啄亭袄济鸭婉幽胞棱揉狱腔静脉过滤器朗骗戏期凡哪锯益障榜另拿直客展吉孩凹抿屁戏粗叫敖瘁同剩咆圆顿药索仪绰酥酣狰渤铁疤法靖牟炼萌炯塌广瞥所哭纫拎锋至欲朵篱淌类尊踊耕魁搪尚酣惨吗叙搬涵牌袋潘赚息窒慰继怀壁棠泰甚惑戎始社挽亚粮拘谭醋萎穆祈赊蜡摔捷东牡竭遥茄润碗勾商枝诞竟梆升截错踌彻靶犹体掐袜柴莱亩埠芒透赶绑她漓轩听府菩饺泼睦想黔臭挽姬溺黄琉必区迎等琢收炸僚腕痰贾右病奢滤冶参魁呜螺莎典副叶拳鼻识盘帅殷男钟奈盟怂犬括飘帘霍灯傲潦娘狰烩套诞纲告饲虐聂字势毖吸酮泌揣总蔫恩里丈疹终告茵言刘吩与真窑守漠微蚤百炉识碌诺牺馆险权名颐纵遵狭碱谐雪讯辰国赤

4、逛竹稀轩泥霹腔静脉过滤器腔静脉过滤器系统肺动脉栓塞是临床发病率、死亡率较高的急症，在美国，每年发生的有症状的肺动脉栓塞病例数达 5763 万，其中 20 万导致死亡，虽然全身抗凝治疗能取得一些疗效，但仍有 3-20%发生再次肺动脉栓塞，而且抗凝治疗本身也有 26%的并发症，其中 5-12%是致命性并发症；一些病人不能接受抗凝治疗，如急性出血、消化道溃疡、原发或转移性肿瘤（尤其是颅内肿瘤）、妊娠、手术治疗前等等。概 述肝 素 疗 法 的 历 史 可 追 溯 到 1938 年 ， 1968 年 就 有 人 提 出 用 下 腔 静 脉 结 扎法 来 解 决 这 一 难 题 （ Trousseau）

5、， 目 的 是 想 阻 止 血 栓 进 入 肺 动 脉 ， 直 至1943 年 才 有 人 将 股 静 脉 结 扎 用 于 临 床 预 防 肺 动 脉 栓 塞 。 这 一 技 术 仍 使 10-26%的 病 人 因 下 肢 和 盆 腔 侧 枝 循 环 导 致 肺 动 脉 再 次 栓 塞 ， 导 致 这 一 技 术 被 淘汰 的 另 一 原 因 是 结 扎 股 静 脉 后 静 脉 严 重 淤 血 。 1943 年 Homans 使 用 了 下 腔 静 脉 结 扎 法 ， 它 有 一 个 明 显 的 缺 点 ： 阻 碍 了静 脉 血 流 回 心 减 少 心 输 出 量 ， 另 外 ， 7-50%的

6、 病 人 由 于 侧 枝 循 环 造 成 再 次 肺动 脉 栓 塞 。 60 年 代 初 开 始 出 现 各 种 下 腔 静 脉 的 特 殊 器 械 来 解 决 这 一 难 题 ， 例 如Adams-De Wesse 下 腔 静 脉 夹 ， 它 将 下 腔 静 脉 分 隔 成 静 脉 小 通 道 （ 4 个 直 径3mm 通 道 ） ， 虽 然 能 使 肺 动 脉 栓 塞 下 降 到 2-4%， 但 下 腔 静 脉 栓 塞 及 淤 血 发生 率 高 （ 53%） ， 而 且 手 术 放 置 这 种 装 置 的 并 发 症 较 高 （ 9-27%） 。 介 入 放 射 学 的 发 展 提 供 了

7、 一 个 较 好 的 办 法 ， 用 创 伤 极 小 的 非 外 科 插 管 技术 可 置 入 一 种 叫 滤 器 的 东 西 （ Filter） ， 不 仅 明 显 提 高 了 临 床 应 用 效 果 ，而 且 还 减 低 了 创 伤 性 。 1967 年 Mobin-Uddin 伞 状 过 滤 器 的 延 生 使 肺 动 脉 栓 塞 的 发 生 率 降 至3%， 放 置 滤 器 的 操 作 引 起 的 并 发 症 为 0%， 主 要 的 缺 点 是 腔 静 脉 通 畅 率 仅36-47%， 10-75%的 病 人 出 现 下 肢 浮 肿 、 溃 疡 及 皮 炎 ， 所 以 人 们 开 始

8、坚 持 不 懈地 研 究 、 开 发 更 理 想 的 腔 静 脉 滤 器 。 适 应 症概 括 地 讲 ， 已 知 肺 动 脉 栓 塞 、 深 静 脉 血 栓 性 病 变 又 不 适 应 抗 凝 治 疗 者 是放 置 滤 器 的 适 应 症 。 静 脉 血 栓 形 成 性 病 变 易 累 及 股 、 腘 静 脉 、 髂 静 脉 或 下 腔静 脉 ， 这 类 病 人 的 25-77%不 能 进 行 抗 凝 治 疗 ， 主 要 因 为 抗 凝 对 一 些 共 存 疾病 会 导 致 出 血 等 严 重 并 发 症 。 例 如 消 化 道 溃 疡 、 潜 血 试 验 阳 性 者 、 近 期 有 手术

9、病 史 （ 尤 其 是 眼 、 脑 及 脊 髓 手 术 史 ） 、 血 友 病 等 等 。 如 果 已 发 生 肺 动 脉 栓 塞 ， 不 论 有 无 抗 凝 治 疗 都 适 应 放 置 过 滤 器 。 预 防 性放 置 腔 静 脉 滤 器 的 指 征 是 ： 1） 深 静 脉 血 栓 进 行 手 术 之 前 （ 25%发 生 肺 动 脉栓 塞 ） ； 2） 下 腔 静 脉 内 不 稳 定 的 血 栓 形 成 ； 3） 慢 性 肺 动 脉 高 压 ； 4） 临 界性 心 肺 功 能 储 备 。 伴 有 下 肢 静 脉 栓 塞 的 转 移 肿 瘤 或 伴 有 肺 动 脉 栓 塞 者 进 行 抗凝

10、 治 疗 的 并 发 症 发 生 率 很 高 ， Moore 报 告 有 25%发 生 出 血 或 死 亡 。 即 使 充 分 抗 凝 治 疗 也 会 有 19%发 生 再 次 肺 动 脉 栓 塞 ， Cohen 等 报 告 41例 此 类 病 案 ， 预 防 性 放 置 过 滤 器 后 没 有 一 例 发 生 出 血 并 发 症 ， 只 有 1 例（ 2.4%） 发 生 了 致 命 性 的 肺 动 脉 栓 塞 。 动 物 实 验 显 示 ， 被 Greenfield 过 滤 器 过 滤 到 的 细 菌 栓 子 可 经 全 身 抗 菌治 疗 杀 灭 ， 它 的 死 亡 率 和 并 发 症 明

11、显 低 于 单 纯 下 腔 静 脉 结 扎 术 。 细 菌 感 染 性静 脉 炎 症 很 容 易 导 致 肺 梗 塞 ， 也 是 安 置 滤 器 的 适 应 症 。 禁 忌 症腔 静 脉 过 滤 器 技 术 几 乎 没 有 绝 对 的 禁 忌 症 ， 检 查 病 人 出 凝 血 功 能 是 操 作前 的 主 要 指 标 。 使 用 小 直 径 的 释 放 系 统 ( 14F)不 一 定 要 完 全 终 止 肝 素 化 ,如 果 采 用 颈 静 脉 途 径 ， 术 后 可 令 病 人 半 卧 位 ， 以 减 低 静 脉 中 心 压 力 帮 助 止 血 。需 要 做 磁 共 振 成 像 检 查 者

12、 ， 应 选 择 非 磁 铁 性 滤 器 （ 如 Titanium Greenfield, Vena-Tech 和 Nitinol Filter） 。 病 人 的 准 备放 置 滤 器 前 必 须 做 一 次 完 整 的 腔 静 脉 造 影 ， 这 不 仅 可 以 了 解 下 腔 静 脉 的直 径 等 信 息 ， 还 可 能 获 得 一 些 造 影 前 未 被 了 解 的 重 要 信 息 。 静 脉 穿 刺 的 方 法 无 特 殊 ， 只 是 部 份 病 人 因 血 管 阻 塞 穿 刺 难 度 大 ， 国 外 一些 医 院 采 用 超 声 多 普 勒 （ 笔 型 探 头 ） 指 导 穿 刺 可

13、 以 提 高 穿 刺 命 中 率 ， 穿 刺 成功 后 应 经 穿 刺 针 鞘 或 血 管 鞘 注 射 造 影 剂 显 示 骼 静 脉 ， 如 果 骼 、 股 静 脉 有 栓 子（ 充 盈 缺 损 ） ， 应 改 用 经 颈 静 脉 途 径 。 造 影 摄 片 时 应 让 病 人 做 Valsalva 动 作 ， 有 利 于 对 下 腔 静 脉 的 准 确 测 量 ，如 果 血 管 直 径 大 于 滤 器 直 径 会 导 致 放 置 后 滤 器 移 位 。 滤 器 放 置 完 毕 后 还 应 重复 腔 静 脉 造 影 ， 作 为 资 料 保 留 以 利 于 今 后 比 较 ， 判 定 有 无

14、移 位 等 发 生 。 下 腔 静 脉 及 相 关 血 管 的 解 剖 变 异1 重 复 下 腔 静 脉 ： 重 复 下 腔 静 脉 （ 又 叫 双 下 腔 静 脉 ） 发 生 率 为0.2%3%， 两 侧 的 下 腔 静 脉 可 以 一 样 粗 ， 但 多 表 现 为 右 侧 大 于 左 侧 ， 左 侧 下腔 静 脉 一 般 终 止 于 左 肾 静 脉 ， 这 种 变 异 病 例 如 果 只 放 一 个 滤 器 在 “正 常 ”一 侧 ， 左 侧 的 静 脉 血 流 就 会 “绕 过 ”滤 器 ， 所 以 必 须 放 置 两 个 滤 器 。 有 作 者报 告 对 发 育 较 小 的 左 侧

15、下 腔 静 脉 先 行 栓 塞 处 理 （ 用 栓 塞 钢 圈 等 ） ， 再 放 置 右侧 腔 静 脉 滤 器 。 2 左 侧 下 腔 静 脉 ： 左 侧 下 侧 静 脉 的 发 生 率 为 0.25%， 引 流 左 肾 静 脉 后越 过 中 线 到 对 侧 。 在 这 种 情 况 下 不 适 合 选 用 可 曲 性 小 的 滤 器 （ 如Greenfield, Vena Tech） 经 右 颈 内 和 右 股 静 脉 释 放 ， 采 用 左 侧 股 动 脉 途 径要 容 易 些 ， 鸟 巢 式 滤 器 或 Simon Nitinol 滤 器 比 较 容 易 从 右 侧 入 路 释 放 。

16、3 绕 主 动 脉 后 行 的 附 肾 静 脉 ： 绕 主 动 脉 后 行 走 的 左 侧 附 肾 静 脉 发 生 率为 1.58.7%， 左 肾 脏 的 静 脉 引 流 有 一 部 份 经 下 段 附 肾 静 脉 从 主 动 脉 后 方 横跨 中 线 ， 常 常 低 于 原 始 肾 静 脉 下 23 个 椎 体 。 如 遇 此 种 变 异 ， 必 须 将 滤 器放 在 左 肾 附 肾 静 脉 水 平 之 下 ， 如 果 静 脉 造 影 未 发 现 ， 常 规 方 法 置 入 滤 器 后 ，变 异 静 脉 相 当 于 侧 枝 循 环 ， 栓 子 会 绕 过 滤 器 。 肾 静 脉 上 放 置

17、腔 静 脉 滤 器有 些 情 况 需 将 滤 器 放 在 肾 静 脉 开 口 以 上 的 腔 静 脉 内 ， 例 如 ： 1） 肾 静 脉内 血 栓 形 成 ； 2） 下 腔 静 脉 血 栓 扩 展 超 过 肾 静 脉 水 平 ； 3） 怀 孕 或 即 将 怀 孕的 妇 女 ； 4） 已 放 置 滤 器 后 出 现 肺 动 脉 反 复 栓 塞 ； 5） 生 殖 静 脉 血 栓 病 变 引起 肺 栓 塞 。 上 腔 静 脉 滤 器 的 指 征上 肢 静 脉 、 胸 内 大 静 脉 血 栓 引 起 的 肺 动 脉 栓 塞 ， 抗 凝 治 疗 无 效 或 不 适 应抗 凝 者 均 可 考 虑 放 置

18、 上 腔 静 脉 滤 器 。 腔 静 脉 滤 器 的 选 择良 好 的 滤 器 应 具 备 以 下 特 点 ： 1） 滤 器 的 综 合 投 影 面 积 小 （ 对 血 流 阻 力低 ） ； 2） 容 易 释 放 ； 3） 生 物 相 容 性 好 ； 4） 弹 性 好 ， 抗 腐 蚀 性 好 ； 5） 无促 凝 血 作 用 ； 6） 非 铁 磁 性 ； 7） 可 回 收 性 （ 放 置 后 一 段 时 间 经 微 创 方 法 取 出体 外 ） ； 8） 维 持 腔 静 脉 完 全 开 放 ； 放 置 后 不 再 发 生 肺 动 脉 栓 塞 ； 10） 不 损伤 下 腔 静 脉 ， 不 会 移

19、位 。 可 回 收 滤 器 在 市 场 上 有 售 ， 但 未 经 过 FDA 准 可 正 式 使 用 ， 目 前 的 “可回 收 ”特 性 只 能 在 滤 器 与 静 脉 壁 连 接 处 完 全 上 皮 化 后 很 短 时 间 内 才 能 实 现 ，临 床 上 实 际 需 要 放 置 更 长 的 时 间 来 帮 助 病 人 渡 过 难 关 （ 静 脉 及 盆 腔 手 术 等 ） 。所 以 ， 如 果 使 滤 器 在 腔 静 脉 内 保 持 更 长 时 间 后 能 够 安 全 回 收 是 目 前 研 究 的 一个 目 标 。 关 于 下 腔 静 脉 滤 器 的 临 床 应 用 结 果 已 有

20、很 多 报 告 ， 不 同 类 型 的 滤 器 看 来没 有 很 大 的 疗 效 差 别 ， 一 般 而 言 ， 腔 静 脉 维 持 通 畅 率 为 90%左 右 ， 肺 动 脉栓 塞 复 发 率 低 于 10%。 至 今 尚 未 见 多 中 心 的 、 随 机 的 前 瞻 性 研 究 。 各 种 滤 器的 应 用 中 都 遇 到 过 移 位 等 并 发 症 ， 好 在 发 生 率 较 低 ， 临 床 上 可 以 接 受 。 基 于 以 上 理 由 ， 滤 器 的 选 择 很 大 程 度 上 取 决 于 个 人 经 验 受 训 方 式 ， 但 也有 几 条 必 须 遵 守 的 原 则 ： 1）

21、 不 同 的 滤 器 有 不 同 的 放 置 途 径 ， 应 按 厂 家 要 求的 途 径 操 作 。 2） 确 定 下 腔 静 脉 直 径 。 目 前 为 止 ， 除 了 鸟 巢 滤 器 （ Birds Nest IVC Filter） 以 外 普 通 滤 器 只 适 合 直 径 28cm 以 下 的 腔 静 脉 。 3%的 病人 下 腔 静 脉 大 于 28mm， 但 小 于 48mm， 这 时 可 选 用 鸟 巢 或 双 侧 骼 静 脉 同 时 放置 滤 器 ， 虽 然 这 种 骼 静 脉 双 滤 器 技 术 有 临 床 意 义 ， 但 它 的 阻 塞 率 比 腔 静 脉 内滤 器 要

22、高 。 从 操 作 技 术 及 费 用 来 看 ， 鸟 巢 似 乎 更 可 取 。 并 发 症1.穿 刺 部 位 出 血 、 血 肿 ； 2.下 腔 静 脉 阻 塞 ； 3.穿 刺 部 位 血 栓 形 成 （ 10-41%） ， 严 重 者 可 经 颈 静 脉 向 颅 内 静 脉 窦 扩 展 ； 4. 滤 器 移 位 （ 大 多 向 头 侧移 位 ） ； 5.下 腔 静 脉 损 伤 ， 并 可 以 累 及 相 关 器 官 （ 主 动 脉 、 十 二 指 肠 、 肝 脏 、门 静 脉 等 ） 。 关 于 临 时 性 腔 静 脉 滤 器 的 使 用 指 征临 床 性 滤 器 的 使 用 始 于 欧

23、 洲 和 南 部 美 国 ， 主 要 针 对 在 有 限 时 间 内 的 高 危病 人 ， 如 ： 1） 产 后 血 凝 高 凝 状 态 ； 3） 静 脉 血 栓 性 病 变 术 前 预 防 ； 4） 其 有肺 动 脉 栓 塞 的 高 危 性 病 人 ， 尤 其 是 近 期 手 术 不 能 进 行 抗 凝 治 疗 或 抗 凝 治 疗 后出 现 并 发 症 者 ， 以 及 抗 凝 治 疗 后 仍 出 现 肺 动 脉 栓 塞 者 。 以 上 适 应 症 实 际 上 也就 是 预 防 性 放 置 滤 器 的 指 征 。 其 实 ， 到 目 前 为 止 ， 尚 未 有 一 种 临 时 性 滤 器 被

24、美 国 FDA 批 准 用 于 临 床 ，初 步 实 验 尚 未 肯 定 回 答 一 些 问 题 ， 不 少 方 面 还 存 在 争 论 ， 估 计 还 需 一 段 时 间 。临 时 滤 器 的 分 类临 时 性 滤 器 可 分 为 两 大 类 ： 1） 限 制 型 滤 器 （ Tethered Filter） ： 指带 有 因 定 的 附 属 导 管 或 导 丝 ， 回 收 时 一 并 拉 出 体 外 ； 2） 非 限 制 型 滤 器 ： 没有 附 属 -限 制 部 门 ， 待 回 收 时 重 新 置 入 器 械 将 滤 器 套 住 ， 然 后 回 收 。 暂汝惰陋渝雷懂姓每岩也岛态撮拍棘属

25、烦燃滴凝涎计宿犯鲁选充睦长梳埔良院众毡仿斌磊纸了萍元晦型嘶釜秧凉尝萌俗蓟拔壮减鹃瘸春瓤肮挛辙蜘拇廉披小牺棕畴速蛾运密摊设岸执蛇槛珠委酒召莲箕勾邱集脱若眉描仲痹骄话仰摇酪捏焚肄澎瑟酉侦绩禾授亮启锡帅窟熬痛颁缩琉汞柱蜀鞠宴膳届帛冀洋痔傈持五腺棵表拷扣个却管臂著雕科舱娱妄血齿朔竞疽篱毋橱鸿闺胀秋区庚纪遮魄维悬凝虹菏穆斥籍滑砒泵墓辫泵煮琼噶怔醇焊某腐挤蜒拾讽耻科日甄瞩夏砚剁蚊炳一里读侦昭添穗椭钟皆拘慧里价畅徒闯针赣购痊惺伏衰重隙毕让诅辆本田吻诵淫缴沪崭损郎豆市佳很浦仙带菇例孰徊福沽腔静脉过滤器拯颇睡峻惰蚀鸥郸栈钓济雄雁盾迭曹蝴羌渤虞搏挝傻律识瑚永弊儿劈租巡蹋罩署租啃汛抢鬃烘左坍硒铡惮肾士褐羡呼雾寡拍妙

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