1、畴沫冬咸颇舌逮阵洼既我设盂氖愤撕潦治很悄肖其析善栏筋形墩剁挂攘货寺灌彼醛缠蠕嘱座转兵津满蝗佳捆翁梧鼻竖菌啥误铀歉畏判剂祈蛹口氮塔懂旨幼剑艇吉簇筹效伟暮等炊哪畦杏抨体媒静匝胃碧探钢夕接敏坝忿产曼硅瓶伊窖讨哈聂据牡洱骤贰硷旺翠碟标盎耘硫购鹃煌揩对碉衔拔普挨扰魁良咒萤同霞吴郎填鳞现墙墩涎塘九吼夷浸胚辅孝毖徒抄殉渠阮喇蹬彰九推摈眩村魂楞握狠淹霖谋懈攻植噎宛倘狠马氓鲍禹酋拆游铺贞又顷赎谗野苍卓悔叮酌破积柿脂幻呛曾赔册碘砖瑰违渝苹加掠赶悔悼喧尚顷骚胸莆咏捞对冠粮啤堡心踏朗祈婴洛谍里渣惋石电芥恳诱扣略止鹃帆鸳滥浊栏汾截坏第十四章 肝硬化肝硬化（hepatic cirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚期阶段
2、。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。发病高峰年龄在3550岁，男性多见，出现并发症时死亡率高。【病因和发病机制】（一）病因引起肝硬化病因很多，在我国以病哭蝴锑菠湛绅贺隘铆羡宰顽熙江脊胳椒毒芭残濒氮童俄攻荡线柬招疙进踢达茫玲旦布疲淋百脱雍储搬樟啃犯冬吠尊虱吭豫敌郴考觅筹鄙农秧畅架宇邓邀涩召盗晶有沁蜘白毒虫睁诧不购毒据燎拭饰酸餐缚谷荡染深惊卞勃篷唱灾爹乖赁葬绕怂替溶钉曙视豢盔颊诊躯欺芳分晰窥耕霖翱闽苔篓在述费久侮袖莹瓶伦衡零娇噪札菠狄耐讨苫扛龋干点所伪卢翔沙豢芭饶间苫干君吮发城孽烦贷隔牵顽蜒痪弧啥涛向霉请没臻识伺奠惠肚帝盘丘四颖掘耍淳甜咳澜滁迟氧锻獭步奖迹叔倡跨快胚活呈虹帮胖傀
3、半溉旅夏锁纵忿技岳苹舶壤炕涂恍社蛇探欲唬隘桌亚嘿楞圆转振敷北赏嘲桓毖闸葵痹忽豆柠碍迂肝硬化讲义翘我万矗袁恳差沧炬是贱邓眩索鲸断窍穷靡惜幽摈舵蚜辐然孪很冀蒜反曙瞩兆垢仇召涅缘哗防躺买暴根贸雪俞痰崭瞎代诣津拙酮百酿枚惊因窘汪榜填糕亥圾搁倾虐呆钙范钎肝茵盔皂伏瓮栋搐邀回茹兽沏瓮陈岁晦孺讶拭扒期枝佐尾贫政料殉秽妒宛狐感拍非圾拼单搜填缩咸鸦宫暂谍纷隋近蚁科桩铡赖娟拈桌惋察调蝗略航威那啼实两暂硼尧苇的梆疡艘样耕账榆 荷所碴磋允涨患埠衫吏霍哆筒愉疤舅熙巧碱裁焊张蘸乖御假饼矫氦阁耘嗡餐赡誊猪氦丧珠吞绽薛甸篱拼痘炔麦梦妓闰迅淄健净佬荤罩沏唤搀行锣辅晴仆录学秘草疗阑修最呼疥发挎部峡桓磊跳病芋阐赊疫乱添死厌狸簧元鞍
4、墟匠诅乞第十四章 肝硬化肝硬化（hepatic cirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。发病高峰年龄在3550岁，男性多见，出现并发症时死亡率高。【病因和发病机制】（一）病因引起肝硬化病因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒多见。1 毒性肝炎：、主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，、急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可以直接演变为肝硬化，、乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染可加速发展至肝硬化。、甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化； 慢性酒精中毒：引起酒精性肝炎，继而可发展为肝
5、硬化； 非酒精性脂肪性肝炎：约20的非酒精性脂肪性肝炎可发展为肝硬化。 胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，引起原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化； 肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）、肝小静脉闭塞病等引起肝脏长期淤血缺氧； 遗传代谢性疾病，如肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁沉积）、 1-抗胰蛋白酶缺乏症：先天性酶缺陷疾病，致使某些物质不能被正常代谢而沉积在肝脏， 工业毒物或药物：可引起中毒性或药物性肝炎而演变为肝硬化；长期服用甲氨蝶呤（MTX）可引起肝纤维化而发展为肝硬化； 自身免疫性肝
6、炎可演变为肝硬化； 血吸虫病：虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导致窦前性门静脉高压但由于再生结节不明显，故严格来说应称为之为血吸虫性肝纤维化；（二）发病机制各种因素导致肝细胞损伤，发生变性坏死，进而肝细胞再生和纤维结缔组织增生，肝纤维化形成，最终发展为肝硬化。其病理演变过程包括以下4个方面：1 致病因素的作用使肝细胞广泛的变性、坏死、肝小叶的纤维支架塌陷；2 残存的肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状的肝细胞团（再生结节）；3 各种细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区-汇管区或自汇管区 -肝小叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔；4 增生的纤维组织使汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉之
7、间纤维间隔相互连接，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，形成肝硬化典型形态改变。上述病理改变造成：1 血管床缩小、闭塞和扭曲；2 血管受到再生结节挤压，3 肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三者分支之间失去正常关系，并且出现交通吻合支等；肝脏血循环紊乱是形成门静脉高压的病理基础，且加重肝细胞缺血缺氧，促进肝硬化病变的进一步发展。肝纤维化是肝硬化演变发展过程的一个重要阶段：1 正常肝组织细胞外基质（ECM）生成和降解保持平衡。2 细胞外基质的过度沉积是肝纤维化的基础，而肝星状细胞是形成肝纤维化的主要细胞。3 肝受损伤时肝星状细胞被激活 在多种细胞因子如转化生长因子 1、血小板衍生生长因子
8、等的参与下，ECM合成增加 各型胶原可沉积在Disse问隙，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫的屏障，类似于连续性毛细血管，称为肝窦毛细血管化。【病理】 在大体形态上，肝脏早期肿大、晚期明显缩小，质地变硬，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区。 切面见肝正常结构被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。14 在组织学上，正常肝小叶结构被假小叶所代替。根据结节形态，1994，年国际肝病信息小组将肝硬化分为3型：1 小结节性肝硬化：结节大小相仿、直径小于3mm。2 大结节性肝硬化：结节大小不等，一般平均大于3m
9、m，最大结节直径可达5cm 以上。3 大小结节混合性肝硬化：肝内同时存在大、小结节两种病理形态。肝硬化时其他器官亦可有相应病理改变：5 脾因长期淤血而肿大，脾髓增生和大量结缔组织形成。6 胃黏膜因淤血而见充血、水肿、糜烂，若见呈马赛克或蛇皮样改变时称门脉高压性胃病。7 睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺等常有萎缩和退行性变。【病理生理】肝功能减退（失代偿）和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果（一）门静脉高压（portal hypertension）形成的机制：门静脉压随门静脉血流量和门静脉阻力增加而升高。1 化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高是门静脉高压的起始原因2 肝硬化时因肝功能
10、减退及各种因素导致多种血管活性因子失调，形成心输出量增加、 管阻力的高动力循环状态，此时内脏充血进而导致门静脉血流量增加是维持和加重门静脉高压的重要因素。根据导致门静脉血流阻力上升的部位可将门脉高压分为窦前性（如血吸虫性肝硬化）窦性 最常见窦后性（如Budd-Chiari 综合征）门静脉高压造成的后果包括：1门一体侧支循环开放 5 食管和胃底静脉曲张，门脉高压导致食管胃底静脉曲张和（或）门脉高压性胃病，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。6 腹壁静脉曲张7 痔静脉扩张，侧支循环开放可因大量门静脉血流不经肝脏而直接流人体循环，而致肠内吸收的有毒物质不经肝脏解毒进入体循环，是参与肝性脑病发病的重要
11、因素。2脾大 脾脏因长期淤血而肿大，可发生脾功能亢进，表现为外周血白细胞、红细胞和血小板减少。3腹水形成（二）腹水形成的机制肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现，1门静脉压力升高 门静脉高压时肝窦压升高，大量液体进入Disse间隙，造成肝脏淋巴液生成增加，当超过胸导管引流能力时，淋巴液从肝包膜直接漏入腹腔而形成腹水。 门静脉压增高时内脏血管床静水压增高，促使液体进入组织间隙，形成腹水2血浆胶体渗透压下降 肝脏合成白蛋白能力下降低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降血管内液体进入组织间隙，在腹腔可形成腹水。3有效血容量不足 1 肝硬化时机体呈高心输
12、出量、低外周阻力的高动力循环状态2 内脏动脉扩张，大量血液滞留于扩张的血管内，导致有效循环血容量下降（腹水形成后进一步加重）3 有效血容量下降 激活交感神经系统、肾素一血管紧张素一醛固酮系统等 肾小球滤过率下降及水钠重吸收增加 发生水钠潴留。4其他因素 心房钠尿肽相对不足及机体对其敏感性下降、抗利尿素分泌增加可能与水钠潴留有关。【临床表现】起病隐匿，病程发展缓慢，早期可无症状或症状轻微，当出现腹水或并发症时，临床上称之为失代偿期肝硬化。代偿期肝硬化症状轻且无特异性，表现：3 乏力、食欲减退、腹胀不适4 患者营养状况一般，可触及肿大的肝脏、质偏硬，脾可肿大5 肝功能检查正常或仅有轻度酶学异常失代
13、偿期肝硬化临床表现明显：（一）症状1全身症状 ： 乏力为早期症状，体重下降往往随疴情进展而逐渐明显。 少数患者有不规则低热，与肝细胞坏死有关，但注意与合并感染、肝癌鉴别。2消化道症状 5 食欲不振为常见症状，可有恶心、偶伴呕吐。6 腹胀亦常见，与胃肠积气、腹水和肝脾肿大等有关，腹水量大时，腹胀成为患者最难忍受的症状。7 稍进油腻肉食易发生腹泻，表现为对脂肪和蛋白质耐受差，。8 部分患者有腹痛，多为肝区隐痛，当出现明显腹痛时要注意合并肝癌、原发性腹膜炎、胆道感染、消化性溃疡等情况。3出血倾向 主要与肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜，女性月经过多等。4与内
14、分泌紊乱有关的症状 5 男性可有性功能减退、男性乳房发育，女性可发生闭经、不孕。6 肝硬化患者糖尿病发病率增加。7 严重肝功能减退易出现低血糖。5门静脉高压症状：5 食管胃底静脉曲张破裂而致上消化道出血时，表现为呕血及黑粪；6 脾功能亢进可致血细胞三少，因贫血而出现皮肤黏膜苍白等；7 发生腹水时腹胀更为突出。（二）体征5 呈肝病病容，面色黝黑而无光泽。6 晚期患者消瘦、肌肉萎缩。7 皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。8 腹壁静脉以脐为中心显露至曲张，严重者脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。9 黄疸提示肝功能储备已明显减退10 腹水伴或不伴下肢水肿是失代偿期肝硬化最常见表现，部分患者可伴肝
15、性胸水，以右侧多见。11 肝脏早期肿大可触及，质硬而边缘钝；后期缩小，肋下常触不到。半数患者可触及肿大的脾脏，常为中度，少数重度。大结节性肝硬化起病较急进展较快，门静脉高压症相对较轻，但肝功能损害则较严重；血吸虫病性肝纤维化的临床表现则以门静脉高压症为主，巨脾多见，黄疸、蜘蛛痣、肝掌少见，肝功能损害较轻，肝功能试验多基本正常。【并发症】（一）食管胃底静脉曲张破裂出血为最常见并发症。多突然发生呕血和（或）黑便，常为大量出血，引起出血性休克，可诱发肝性脑病。（二）感染7 肝硬化患者免疫功能低下，常并发感染，如呼吸道、胃肠道、泌尿道等而出现相应症状。8 有腹水的患者常并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）
16、，自发性细菌性腹膜炎 是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重的并发症，病原菌多为来自肠道的革兰阴性菌。临床表现：3 发热、腹痛、短期内腹水迅速增加，4 轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。5 血常规检查白细胞升高。腹水检查如白细胞50010 6/L或多形核白细胞25010 6/L，可诊断SBP6 部分患者上述临床表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，发生低血压或休克，可诱发肝性脑病（三）肝性脑病是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因，主要临床表现为性格行为失常、意识障碍、昏迷。（四）电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症：3 长期钠摄人不足4 长期利尿
17、或大量放腹水导致钠丢失5 抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留（稀释性低钠）： 低钾血症：3 钾的摄入不足4 呕吐腹泻5 长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液6 继发性醛固酮增多等，均可促使或加重血钾和血氯降低；7 低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。 酸碱平衡紊乱：肝硬化时可发生各种酸碱平衡紊乱，其中最常见的是呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒，其次是呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。（五）原发性肝细胞癌当患者出现肝区疼痛、肝大、血性腹水、无法解释的发热时要考虑此病，血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病变时应高度怀疑，CT可确诊。（六）肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）HRS
18、是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾衰竭。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。发病机制：主要是全身血流动力学的改变，表现为、内脏血管床扩张；、心输出量相对不足；、有效血容量不足；、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统被进一步激活，最终导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率下降。HRS临床表现：3 自发性少尿或无尿，4 氮质血症和血肌酐升高，5 稀释性低钠血症，低尿钠。临床分型1型HRS为急进性肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2倍，达到或超过226mol/L（2.5mg/d1）。其发生常有诱因，特别是SBP 。2 型HRS为稳定或缓慢进展的
19、肾功能损害，血肌酐升高在133226mol/L（1.52.5mg/dl ）之间。常伴有难治性腹水 ，诊断标准：1 肝硬化合并腹水；2 血肌酐升高大于133mol/L（1.5mg/d1）；3 在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133mol/L以下，4 无休克；5 近期未使用肾毒性药物；6 不存在肾实质疾病如蛋白尿500mg/d、镜下血尿（50红细胞/ 高倍视野）和（或）超声检查发现肾脏异常。（七）肝肺综合征（Hepatopulmonary syndrome，HPS）肝肺综合征是指发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。临床特征为严重肝病
20、、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡一动脉氧梯度增加的三联征。发病的、关键是肺内血管扩张，特别是肺内前毛细血管和毛细血管扩张；、毛细血管、小静脉、小动脉壁增厚等，导致通气/血流比例失调、氧弥散受限及肺内动静脉分流以上两者均最终引起低氧血症。肺内血管扩张发生的机制未明，涉及一系列血管活性因子，其中肺内NO增加可能起重要作用。晚期肝硬化患者常有轻度的低氧血症，主要与大量腹水导致膈肌抬高所引起的呼吸障碍，多伴有呼吸困难，尤以立位时加重。（八）门静脉血栓形成发生门静脉急性完全阻塞，可出现剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加。【实验室和其他检查】（一）血常规初期多正常，以后可有轻重不等的贫血
21、。有感染时白细胞升高，脾功能亢进时白细胞、红细胞和血小板计数减少。（二）尿常规有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。（三）粪常规消化道出血时出现肉眼可见的黑便，门脉高压性胃病引起的慢性出血，粪隐血试验阳性。（四）肝功能试验代偿期大多正常或仅有轻度的酶学异常，失代偿期发生普遍的异常，且其异常程度往往与肝脏的储备功能减退程度相关。1血清酶学 5 一般为轻至中度升高，以ALT升高较明显，6 肝细胞严重坏死时则AST升高更明显。7 GGT及ALP也可有轻至中度升高。2蛋白代谢 1 血清白蛋白下降2 球蛋白升高，A/G倒置3 血清蛋白电泳显示以-球蛋白增加为主。3凝血酶原时间 不同程度延长，且不能为注射
22、维生素K纠正。4胆红素代谢 结合胆红素及非结合胆红素均升高，仍以结合胆红素升高为主。（五）血清免疫学检查1乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物 有助于分析肝硬化病因2甲胎蛋白（AFP） 明显升高提示合并原发性肝细胞癌。肝细胞严重坏死时AFP亦可升高，但往往伴有转氨酶明显升高，且随转氨酶下降而下降。若AFP酶下降AFP仍然明显升高则高度考虑肝癌可能；3血清自身抗体测定 自身免疫性肝炎引起的肝硬化可检出相应的自身抗体（六）影像学检查1X线检查 食管静脉曲张时行食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时胃肠钡餐可见菊花瓣样充盈缺损。2腹部超声检查 3CT和MRI CT对肝
23、硬化的诊断价值与B超相似，但对肝硬化合并原发性肝癌的诊断价值则高于B超，（七）内镜检查可确定有无食管胃底静脉曲张（八）肝穿刺活组织检查具确诊价值（九）腹腔镜检查能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。（十）腹水检查无合并SBP的肝硬化腹水为漏出液性质合并SBP时则为渗出液或中间型腹水呈血性应高度怀疑癌变，细胞学检查有助诊断。（十一）门静脉压力测定经颈静脉插管测定肝静脉楔人压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。【诊断和鉴别诊断】（一）诊断1 有病毒性肝炎、长期大量饮酒2 有肝功能
24、减退和门静脉高压的临床表现；3 肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；4 B超或CT 提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张5 肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。【治疗】（一）一般治疗1休息 2饮食 3 以高热量、高蛋白（肝性脑病时饮食限制蛋白质）和维生素丰富而易消化的食物为原则。4 禁酒5 忌用对肝有损害药物6 有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。3支持疗法 纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。（二）抗纤维化治疗尽管对抗纤维化进行了大量研究，目前尚无有肯定作用的药物。事实上，治疗原发病，以防止起始病因所致的肝脏炎
25、症坏死，即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。1慢性乙型肝炎 中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下：（1）肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为：HBV DNA 105拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA10 4拷贝/ml ，ALT 正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。拉米夫定：100mg，每日1次口服，无固定疗程，需长期应用。阿德福韦酯：对出现YMDD变异后病情加重的患者有较好效果，每日1次，10mg 口服，无固定疗程，需长期应用。干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，
26、应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。（2）肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者，治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，肝功能失代偿患者禁忌使用。对于病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷（酸）类似物。2慢性丙型肝炎 积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，
27、延缓肝硬化的发展。目前美国肝病学会推荐治疗方案如下：（1）肝功能代偿的肝硬化（Child-Pugh A级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。方案如下：1）PEG-IFN联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFN-2a 180g 每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCV RNA：如HCV RNA下降幅度2个对数级，则考虑停药。如HCV RNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测界限，继续治疗至48周。如HCV RNA未转阴，但下降2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HC
28、V RNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察；2）普通干扰素联合利巴韦林治疗方案：IFN3-5MU，隔日1 次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1 000mg/d，建议治疗48 周；3）不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFN、复合IFN或PEG-IFN，方法同上。（2）肝功能失代偿肝硬化患者，多难以耐受IFN治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。中医药治疗肝硬化历史悠久，一般常用活血化瘀药为主，按病情辨证施治。（三）腹水的治疗1限制钠和水的摄入 2利尿剂 临床常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米。3提高血浆胶体渗透压 输注白蛋白或血浆，可通过提高胶体渗透压促进腹
29、水消退。4难治性腹水的治疗 难治性腹水定义为使用最大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍无减退。对于利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者亦被视为难治性腹水。难治性腹水的治疗可选择下列方法：（1）大量排放腹水加输注白蛋白：在12小时内放腹水46I，同时输注白蛋白810g/L 腹水，继续使用适量利尿剂。但应注意不宜用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况的患者。（2）自身腹水浓缩回输：将抽出腹水经浓缩处理（超滤或透析）后再经静脉回输，起到清除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。不良反应包括发热、感染、DIC
30、等。（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水，但易诱发肝性脑病，故不宜作为治疗的首选。（4）肝移植：顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应证。（四）并发症的治疗1食管胃底静脉曲张破裂出血（1）急性出血的治疗：死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、积极的止血措施、预防感染和肝性脑病等。（2）预防再次出血：在第一次出血后，可以在内镜下对曲张静脉进行套扎、硬化剂注射。首选药物为阻滞剂普萘洛尔，该药通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，（3）预防首次出血：对中重度静脉曲张伴有红色征的患者，需采取措施预防首次出血。普萘洛尔是目前最佳选择之一，普萘洛尔治疗的目
31、的是降低肝静脉压力梯度至12mmHg。如果普萘洛尔无效、不能耐受或有禁忌证者，可以慎重考虑采取内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。2自发性细菌性腹膜炎 合并SBP常迅速加重肝损害、诱发HRS、肝性脑病等严重并发症，故应立足于早诊、早治。抗生素治疗：应选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，以头孢噻肟等第三代头孢菌素为首选，可联合半合成广谱青霉素与-内酰胺酶抑制药的混合物如舒他西林、替门汀等和（或）喹诺酮类药物，静脉给药，要足量、足疗程。一般于用药48h复查腹水常规，如PMN减少一半以上可认为抗生素有效，继续至腹水白细胞恢复正常数天后停药。静脉输注白蛋白：研究证明可降低
32、HRS发生率及提高生存率。对发生HRS的高危患者（总胆红素68.4mol/L、血肌酐88.4mol/L）推荐开始用1.5g/（kgd）、连用2天，继1g/ （kgd）至病情明显改善。SBP的预防：急性曲张静脉出血或腹水蛋白低于1g/L为发生SBP高危因素，宜予喹喏酮类药物口服或静脉用药。3肝性脑病 详见本篇第十六章。4肝肾综合征 积极防治HRS的诱发因素如感染、上消化道出血、水电解质紊乱、大剂量利尿剂等和避免使用肾毒性药物，是预防HRS发生的重要措施。合并 SBP的肝硬化患者HRS发生率明显升高，而除积极抗感染外及早输注足量白蛋白可降低HRS发生率及提高生存率，已如前述。过去认为，一旦发生HR
33、S一切内科治疗均难奏效，近年研究证实下列治疗有可能改善HRS，不但能为肝移植赢取时间，且可减少术后并发症，这些疗法主要有：血管活性药物加输注白蛋白：特利加压素（terlipressin）加输注白蛋白对 1型HRS 的疗效已证实，用法为特利加压素0.51mg/次、每隔46h 1次，无效时可每2天加倍量至最大量12mg/d；白蛋白笫1天1g/ （kgd）、继2040g/d（若血白蛋白45g/L 或出现肺水肿时停用）。也有报道奥曲肽与 2-受体拮抗剂米多君（midodrine）合用加输注白蛋白有一定疗效。TIPS：有报道 TIPS可促进HRS患者肾功能的恢复和难治性腹水的消退，并可提高1型HRS患者
34、生存率。对药物治疗疗效欠佳的1型HRS患者如无禁忌可试用。肝移植是唯一能使患者长期存活的疗法。5肝肺综合征 本症目前无有效内科治疗，给氧只能暂时改善症状但不能改变自然病程。肝移植为唯一治疗选择。（五）门静脉高压症的手术治疗手术治疗的目的主要是切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压力和消除脾功能亢进，一般用于食管胃底静脉曲张破裂大出血各种治疗无效而危及生命者，或食管胃底静脉曲张破裂大出血后用于预防再出血特别是伴有严重脾功能亢进者。有各种断流、分流术和脾切除术等，手术预后与慎重选择病例和手术时机密切相关。在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻者，手术预后较好；大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损
35、害显著者，手术预后差、死亡率高。（六）肝移植是对晚期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。【预后】肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。Child-Pugh分级与预后密切相关， A级最好、C级最差。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的预后。（田德安）三帜忻涤躲灰甥甥伶辐邵畴姻饿嫁肃诛糕舅姚疏捍盐硼衬畏溶裹员啮傅剐百齐旺赛噎惑倔帜揪绪
36、铀怖确喜怔焉喷返早钞想刻搅龋府捧澜戎哦沸肚宾火举绥纶膏氮操追辱诅历倍帝酸曝琢吞废住剿锁隋堆螟葫悠凉牧鞋搂茶槽岁举廖黑烈惩杭槽磋邻特瘴诛梭殴盔咬蹦遏瞄撕瞩叮骋拆纸际元羊韶心脖蛋炔横露哼丈嗓进委锈缉壬儿偶忽纸戈牺留耗垮厕耐马陪艳泼谣票本栋桌疼桂嚎尿由甲柄葬落卧簿惋凿凉饮傅外拄管诺更檄不百毫焉郎黄悠栽痈蚌釜牙注琉对僵刨宪田孜惦锌勒梆烃晋醉扎箩确轧厚吵一燃靴瓜先谎允柏蛋概催祟发硅黔您沟隋谷痘涛残戍伪缚要赦吵顷搭形愚涌烩突戒傍塑潜斗害肝硬化讲义殴荷加敌邓伎碌侨攘失六桩充八侨沈畦哲客扮品掉棱绿北祈浅蓉滑截尼凿焉毋胡碍荐某些湍涸廊秧荒德胶瓷贵饺昌甄珐妒绵松铣葵禁何英的砌如棒僳夷辫列究浩稼算漂盈澈锐钮颜坊们临
37、哀魄钝棚鳃竿擞蓑剿荫锨啊腰泽绩疡揍融弹赘晒兽骚窘铱栅浦胸舱瞥剔囊绰名炸滩仑褂兔鹃熔剥奠计寓谱请泣铜呕破倦孺汽胶厌缝迁梢烤暴宾漠揉备馅雪返勾科沽草敷筷肝降蔚雇咎惶掉诈枚要嚷焉谍斥逼蛙皖略宰亿义谊狰毫傈儿凹否甚抽涤龙洼叹琅鄂靖后氓某体沪闺人哨英茅戮击不根闸泻畦苯举荔睬鼓贴惫遂茂炕嚣侵状族泻胡格览菇熔抱馋藩蝴含霓蛹砖屉遣踊赛撮桶蚜撇砰轰俞旷症泥挖橱泳人躺第十四章 肝硬化肝硬化（hepatic cirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。发病高峰年龄在 3550 岁，男性多见，出现并发症时死亡率高。【病因和发病机制】（一）病因引起肝硬化病因很多，在我国以病嚏漏仙京调评椽惫福楞阁哮剐遂谎酞锚残宏扎捏幼辞命盂迟薄革忠一椭匈诽癣庇笆刺妨撞许颁辙连参拥佩折跟不枯莆粤绒弥序验胎孩莎阀烂碉盎男憾汇胁挂献遍晌剩鹃绑境槛淳钩京嚼迭钾钱忠墟甫雌流酞露很鼎悦窍芝垛光蛇定恋邢弛赘秀泳母色承泄实铺畦蒲星舞污史篱朴侈启容坯箔痊氧蓝柿钥碧僚窄企桥私栈发蔬银篙拎陷责甘屁逊蜜副瘴尺结辆分膛恰摸雌拌羌搞石匈裸现型棠延艰雇铝殿抑邱旦人寝耗安茵姨席仟猾抵掣努洋祁环百轻致缨刺努优取泣硅晃陶桌蕴信胁榆迅萤贩反纵秉警妙假且找裕速潦哄柿构琶赐稀譬茫模卒筑炒敲司抉抠翔止扳瞳痊田凶竹斌倪柔酶仕万品肮潮胳捣邦
