1、1肝 硬 化一、概述肝硬化的概念、流行病学特点肝硬化（cirrhosis of liver）是一种肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上常见多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化是一种常见病，占内科总住院人数的 4.3%14.2，发病高峰在 3548 岁。二 、肝硬化的病因、发病机制和病理特点（一）病因引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。1、病毒性肝炎主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染，同多慢性肝炎阶段演变而来。甲型和戊型病毒性肝炎不发展成肝硬化。2、慢性乙醇
2、中毒每日摄入乙醇量 80g 达 10 年以上时，乙醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。3、胆汁淤积长期胆道系统梗阻造成胆汁淤积，可引起纤维化并发展为胆汁淤积性肝硬化。4、循环障碍心脏疾病，引起肝淤血，肝细胞缺氧，坏死，进而形成肝硬化。5、其他寄生虫（血吸虫、中华分支睾吸虫等） ，营养不良（炎症性肠病、长期缺乏氨基酸） ，化学毒物和药物（四氯化碳、砷、四环素等） ，遗传和代谢病疾病（血色病、半乳糖血症等） ，自身免疫性肝炎，均可引起纤维化，最终形成肝硬化。此外，尚有 10%的肝硬化原因不明，称为隐原性肝硬化。（二）发病机制肝硬化的发展演变包括以下 4 个方面：1、
3、 广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷。2、 残存的肝细胞不沿原支架排列再生形成不规则结节状肝细胞团。3、 假小叶形成4、 肝内血液循环的紊乱，造成肝血循障碍，继而导致门脉高压，且加重肝脏营养障碍。早期的纤维化是可逆的，但到后期有再生结节形成则不可逆。（三）病理1、大体形态肝脏变形，早期重大，晚期明显缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚。切面见肝脏正常结构消失。2、组织形态：正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。3、肝硬化病理分型 小结节性肝硬化：最常见，结节直径一般在 35mm，最大不超过 1cm，大小相仿。 大
4、结节性肝硬化：结节粗大不均，直径在 13cm，最大可达 5cm。 大小结节混合性肝硬化，为上述二者的混合型。4、其他器官的病理改变门脉高压 食管、胃底和腹壁静脉曲张形成侧枝循环 脾肿大 脾髓增值和结缔组织形成门体分流 肝肺综合征睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺等萎缩或退行性变2三、肝硬化的临床表现肝硬化起病隐匿，可潜伏 35 年，甚至更长。少数因短期内大片肝坏死，36 个月便发展成肝硬化。目前，临床上仍将肝硬化分为代偿期和时代偿期，但两期界限常不清楚。（一）代偿期1、乏力、食欲减退出现较早，伴上腹不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性，可因劳累或伴发病而出现。2、肝轻度肿大，质地结实或
5、偏硬；肝功能结果正常或轻度改变。（二）失代偿期主要为肝功能减退和门脉高压症两大类临床表现。全身症状：营养差、消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯等 消化道症状：食欲不振、腹胀、上腹不适、轻度黄疸、1、肝功能减退 易腹泻、恶心呕吐等 出血倾向和贫血：常见于牙、鼻、皮肤出血，贫血等 内分泌紊乱：男性 睾丸萎缩、性欲减退、乳房发育等女性 月经失调、闭经、不妊等 脾大 多为轻、中度大，上消化道出血时可缩小。晚期常见 WBC、RBC、PLT 减少，称脾功能亢进。2、门脉高压症 侧枝循环的 食管和胃底静脉曲张建立和开放 腹壁静脉曲张：在脐周可见迂曲的静脉痔静脉曲张：痔核形成 腹水 75%以上 门脉压增高 血液成分
6、外渗患者有腹 低蛋白血症 30g/L 血液成分外渗水，机制 淋巴液生成过多：淋巴液渗出至腹腔为： 继发性醛固酮增多 肾钠重吸收 抗利尿激素分泌 水重吸收有效循环血量不足 肾排水钠减少3、肝触诊：早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛，肝细胞坏死或炎症时可有压痛。4、其他表现：肝病面容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌等。四、肝硬化的实验室及其他检查（一）血常规：失代偿期有轻重不等的贫血，脾功能亢进时，白细胞、红细胞、血小板减少。（二）尿常规：有黄疸时可出现胆红素。（三）肝功能：代偿期肝功能大多正常，失代偿期患者有较全面损害。1、转氨酶：失代偿期转氨酶有轻、中度升高。2、血清总蛋白正常、降低或增高
7、，但白蛋白降低、球蛋白升高。3、凝血酶原时间：失代偿期有不同程度延长，注射维 K 已不能纠正。4、胆红素：重症患者血清胆红素有不同程度增高。（四）免疫学检查1、T 淋巴数低于正常。2、体液免疫可出现免疫球蛋白，一般以 IgG 增高最为显著。3、部分患者可出现自身抗体。4、病毒性肝炎导致的肝硬化，肝炎病毒标记呈阳性。（五）腹水检查一般为漏出液，若有自发性腹膜炎，为渗出液。呈血性时，应怀疑癌变。（六）影像学检查食管静脉曲张时钡餐检查，显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损， ，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺3损。CT 和 MRI 检查可显示早期肝大，晚期左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大
8、，腹水。超声显像亦可见肝大小、外形改变和脾大。（七）内镜检查：可直接看见静脉曲张及其部位和程度，在合并上消化道出血时，急诊胃镜可判明出血部位和原因。（八）肝穿刺活检：是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。五、肝硬化的并发症、诊断和鉴别诊断（一）并发症1、上消化道出血是最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病。出血原因除食管、胃底静脉曲张破裂出血外，部分并发急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。2、肝性脑病 是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。3、感染肝硬化抵抗力低下，故常合并感染，如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。4、肝肾综合征其特征是自发性少尿或无尿
9、、氮质血症、稀释性低钠血症、和低尿钠，但肾却无重要病理改变。引起该并发症的主要原因是肾血管收缩，导致肾皮质血流量与肾小球滤过量持续降低。5、原发性肝癌并发原发性肝癌者大多在大结节性或混合性肝硬化基础上发生。如短期内出现肝脏迅速增大、持续性肝区压痛、肝表面发现肿块或腹水持续呈血性等，应怀疑并发原发性肝癌。6、其他：门脉高压性胃病、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征、门静脉血栓形成等。（二）诊断主要依据为：1、有病毒性肝炎、长期饮酒等病史；2、有肝功能减退和门脉高压的临床表现；3、肝脏质地坚硬有结节感；4、肝功能试验常有阳性发现；5、肝活组织检查有假小叶形成等。（三）鉴别诊断1、与表现肝大的疾病相鉴
10、别2、与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别：如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。3、与肝硬化并发症的鉴别上消化道出血：应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等相鉴别；肝性脑病：应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别；肝肾综合征：应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。六、肝硬化的治疗本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解和延长其代偿期；对失代偿期患者，主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。（一）一般治疗1、休息2、饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易于消化的食物为宜。肝功能显著损害和有肝性脑病时，应限制蛋白质；有腹水时，应少盐或无盐。禁酒及避免进食
11、粗糙，坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。3、支持治疗失代偿期患者宜静脉输入高渗葡萄糖以补充热量，输液中加入维生素 C、胰岛素、氯化钾等；应特别注意维持水电解质和酸碱平衡，病情较重者，应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血。4、病因治疗积极治疗病因，阻止继续损害肝脏。（二）药物治疗1、保护肝细胞药物4 促进胆汁排泄及保护肝细胞，如熊去氧胆酸、强力宁等。 维生素类 维生素 B 族有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用；维生素 C 有促进代谢和解毒作用；维 E 有抗氧化和保护肝细胞作用；维 K 有凝血障碍时可用；慢性营养不良者，可适当补充维B12。2、抗肝纤维化药物：可酌情试用秋水仙碱、丹参制剂等。3、中药治疗：一般用活
12、血化淤药为主，按病情辩证施治。（三）腹水治疗1、限制水、钠的摄入 腹水患者必须限钠，每日摄入钠盐 500800mg（氯化钠 1.22.0g） ；进水量限制在 1000ml/d 左右，如有显著低钠血症，应限制在 500ml 以内。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。2、利尿主要应用螺内酯和呋塞米。对轻度腹水可单用一种尿剂，首选螺内酯。疗效不佳时或腹水较多患者，目前主张用螺内酯和呋塞米合用。两者的比例为 100mg/40mg，开始用螺内酯 100mg/d，数天后加用 40mg/d 的呋塞米，效果不明显，可逐渐按比例加大两者的用量，最大剂量为 400mg/d 的螺内酯和 160mg/d
13、的呋塞米。利尿以每天减少体重不超过 0.5kg 为宜，剂量不宜过大，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱等。腹水减退，可将利尿剂逐渐减量。3、提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善腹水有一定帮助。4、放腹水加输注白蛋白单纯放腹水只能临时改善症状，23 天内腹水迅速复原；可放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水，每日或每周 3 次放腹水，每次 40006000ml，亦可一次放 10000ml，同时输注白蛋白 40g，比大剂量利尿剂效果好。5、其他 自身腹水浓缩回输 外科治疗 如腹腔-颈内静脉分流术、胸导管颈内静脉吻合术、经颈静脉肝内门体分流术等。（四）并发症的治疗1、上
14、消化道出血应采取急救措施，包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量。2、自发性腹膜炎强调早期、足量和联合应用抗菌药物，一经诊断就立即进行。常选用对革兰阴性杆菌病兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，如氨苄西林、头孢他啶等。3、肝性脑病 去除病因，如消化道出血、感染、水电解质失衡等。 减少肠道毒物的生成和吸收 限制蛋白质摄入，补充足量维生素；口服 25%硫酸镁导泻或用生理盐水、弱酸性溶液清洁灌肠；抗生素口服，抑制肠道细菌生长。 降低血氨药物 谷氨酸盐，常用于轻度肝性脑病；精氨酸。 支链氨基酸 纠正氨基酸平衡 肝移植 其他对症治疗4、肝肾综合征在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施： 迅速控制诱发因素； 严格控制输液量； 提高循环血容量，如输注右旋糖酐、白蛋白等； 血管活性药物如多巴胺、依前列醇； 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水等。附：肝硬化的 Child-pugh 分级项目 分 数1 2 3肝性脑病 无 5腹 水 无 易消退 难消退胆红素（mol/L） 34 3451 51白蛋白（g/L） 35 2835 28凝血酶原时间（秒） 14 1517 18
