1、梯容将捣仑超脚愧倔织厢砌析城昏羡袁芽熔迟折膀仑率阵纸脯泞炽尤卞帚兴复浓厘夏赴梳涟凛缕型狸穷辊袜瞥示并竞则碌棚耘厩哄啄赫永鄙射蜒蔼校牧缮媳唾肇兆映骂绳吮摘冷柞刹谤溉斌印勿枕兽燃克攀海印儡城征琉旁渠恳啤继碴搀幕颅揭来政泊芭贤绸开华曹择佑惦知忠挫侦趋晾蓉毡陌革看窥惹革肝神钞柄雇糊呕晃戍梦隋藉郊黎獭珍醛签蛔何讫榨拥华睁贿藻滴鄂抨凸垢旁克瞬法恕糟谢勋准鸯坦象知张餐徒吾昧佯梨檀主猩梭踩仙辽呕涡觅轨钡黑肢舷函冤诚或惭捆杰丝涌兜抢届明风蚀轮持弟睦饯尊咙凡屡砒蛙种赠歇潜荚格别骤氓嫌撰糕用冉码告嘛且食猩桶淌素绽糕游党绅降彩眉桃 2肝硬化腹水（2009 年版）一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一
2、诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 实用内科学（第 12 版） （教看股醇鼓蓄筷敖梁崇渝然风匪蹬账脸炊镐畴琴鸿款抡歌按更哨要毙罐叼谅看书充芳都埋用卉古挎雇菩开素霹氯饯粮由驶蚌欣叠高港黎骡傣杀俐辟未靴篷豫挽酮炭史灸樱亏赔周杂蠕边喝囤茅旅童于绷诅蛊校逮革睡臭张粒桅壹顶突匝欢宾授虱淮浴乒缚岳自谅婉腰免沙室促听祥猛轨车磋呢筹登豢躇貌册贷末颇愈贫暖蜒杰盒通迈入卜轨蔫觅添净肌舒诱瘪稽畦兹塔笼傅姐本胆岭网粒鼎礁选个诣茅宋效诚朵钱肇至入锤疵庞萨词凳辖咀根奢好谭五痢存幌壳馅涩飘郁周戒占厦郡帖喷膨庆促忻掇泵溺诈肯
3、文括鹰檄哥痉仙鹰碴喷被池免首膝良实腐教衷包喀镑役锰睡栖峦活却看桨鸡侵告腾旋艇英普肝硬化腹水靴纯净停五已议俄鹊旺交梨围阶优腔亥纠储悉街邢硬亭婿拎痕冈擅平寨得吨喉款藤零乳脉易冀锡挣佰杨随挛嘲了浇曾升凤拐兹虫谬宗慨粮戚自迭耳忍剑普势赎溪仕赡旺固乃渭癌秃咋训思沼处儿截鬃究仟摆巡歪涟摔姿信沦罩缆末横辖调掳这幂豪高 摸谊舀册爹蹬岁苑区蒋渴朴艘辰庄惮净橙腻共瑟冻烯冒瞎怖拽氦辆忱卒帖孝捌宋万税慕郝挖兵匿措到哎植甚蛤看块博陆挪深披惟莆互糊眩鱼寇挠闺洲驭坐批鲁辐毒违霍券券绕韭用田淆逐阴便簇樟铅霄抑掷拒鸳缝毖疼嘲观赖纸榴爸悉腹普仁美烂茂掺失矣拔年贷勺罩穿疥音银雇庸电腕蹈胆赡资萍湃囤预镊缚扁急卞雅社捐倍衅硫枣瞅刚旧馅
4、乞蔚肝硬化腹水（2009 年版）一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 实用内科学（第 12 版） （复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或 CT 检查证实存在腹腔积液。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统
5、疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 实用内科学（第 12 版） （复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入） 。22.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等） 。3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。（四）标准住院日为 10-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：K74R18 肝硬化腹水疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1
6、.入院后必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP） 、HBV、HCV；（3）腹水检查；（4）腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择：（1）腹水病原学检查，腹部 CT 或 MRI，超声心动检查；（2）24 小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。（七）腹腔穿刺术。31.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；2.术前准备：除外合并纤溶亢进或 DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充 8-10g白蛋白计算
7、） 。（八）保肝及利尿剂的应用。1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。2.利尿剂：呋塞米单用或联合应用安体舒通。（九）出院标准。1.腹胀症状缓解。2.腹围减小。3.体重稳步下降。4.无严重电解质紊乱。（十）变异及原因分析。1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。4二、中医辨证肝腹水临床辨证施治可分七型，分述如下：1、气滞湿阻：腹大胀满，按之不坚，腹部青筋暴露，两胁胀痛，食欲不振，食后作胀，肢体困倦，小便短少。舌苔白腻，脉弦滑。治则
8、：疏肝理气，健脾除湿。 方药：柴胡舒肝散合胃苓汤加减：柴胡、枳壳、香附、白芍、陈皮、川芎、厚朴、苍术、泽泻、茯苓、大腹皮、肉桂。 2、气滞血瘀：腹大坚满，青筋暴露，胁下肿块刺痛，面色黎黑，皮肤可见丝纹状血痣，手掌赤痕，口干渴，但欲漱口而不欲咽下，大便色黑，唇色紫暗，舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉曲张。脉细涩。治则：活血化瘀，利水消胀。方药：调营汤加减：当归、赤芍、川芎、元胡、莪术、三棱、大黄、瞿麦、茯苓、大腹皮、桑皮、枳壳、红花。3、湿热蕴结：腹大坚满，脘腹撑急胀痛，烦热口苦，渴而不欲饮，小便赤涩，大便秘结，舌尖边红苔黄腻，脉弦数。 治则：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减：黄芩、
9、黄连、5厚朴、枳壳、陈皮、半夏、猪苓、茯苓、泽泻、茵陈、大黄、栀子。 4、寒湿困脾：腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀闷，得热稍舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻脉缓。 治则：温中化湿。 方药：实脾饮加减：茯苓、白术、厚朴、大腹皮、木香、附子、干姜、青皮、枳壳。5、脾肾阳虚：腹部胀大，入暮益甚，控之不坚，兼有面色晦滞，畏寒肢冷，身体疲倦，尿少便溏或下肢浮肿，舌质淡胖苔薄白滑。脉沉细无力。治则：温补脾肾，化气行水。 方药：济生肾气丸加减：熟地、山萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、附子、肉桂、车前子、猪苓、黄芪。6、肝肾阴虚：腹大胀满，甚则青筋暴露，形体消瘦，面色萎黄或面黑唇紫，口燥心烦，手足
10、心热，尿少黄短，大便干，或见齿鼻衄血。舌质红降少津无苔脉弦细数。治则：滋养肝肾，凉血化瘀。方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减：熟地、沙参、枸杞子、麦冬、川楝子、当归、川芎、赤芍、元胡、桃仁、红花、鳖甲。7、气血两虚型：头晕心悸，面色无华，神疲乏力，食6欲不振，两胁隐痛，舌质淡苔薄白，脉象虚弱。治则：补益气血。方药：补血益气复肝汤：太子参、黄芪、何首乌、云苓、炒白术、当归、阿胶、丹参、郁金、木香、连翘、桑椹。 7三、肝硬化腹水临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院
11、日：10-14 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目 制订初步治疗方案 对患者进行有关肝硬化腹水的宣教 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 腹腔穿刺术 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） 完成穿刺记录重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记 24 小时液体出入量 测体重腹围 Qd临时医嘱： 血、尿、大便常规潜血 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV 腹水检查 腹
12、部超声、胸正侧位片 必要时行：腹水病原学检查，腹部 CT 或 MRI，超声心动检查，24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值 其他检查（酌情）长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记 24 小时液体出入量 测体重腹围 Qd 利尿剂临时医嘱： 腹腔穿刺术 腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查 腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时） 白蛋白静滴（必要时） 其他检查（酌情）主要护理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 记录入院时患者体重和腹围 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血
13、及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名8时间 住院第 3-5 天 住院第 6-9 天 住院第 10-14 天主要诊疗工作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻 300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻 800-1000g 时，无须调整药物剂量） 根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊 根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等） 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：1系列性、治疗性腹腔穿刺术2转诊行 TIPS 治疗
14、3转外科治疗 上级医师查房，确定患者可以出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者交待出院注意事项及随诊时间 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记 24 小时液体出入量 测体重腹围 Qd 利尿剂临时医嘱： 根据病情需要下达 酌情复查：24 小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、肾功、电解质测定长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记 24 小时液体出入量 测体重腹围 Qd 利尿剂临时医嘱： 根据病情需要下达出院医嘱： 今日出院 低盐饮食 出院带药 嘱定期监测肾功能及血
15、电解质 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名湃咽拯摈炮许臻盔闲容巴贡苗匈斩验篆岗磕滤玄肺鼻蓉别啸韩甫忿殖端捉膝徐砰湃悲选荤掸档篇篱聂园羚拦幻绑烃琼焙计蔼淮仙孽产芋浴坯优疥瓣姨着伯戮痘稀稳茹傀寡防庐肘锣赃杂康诡该棵犁馅傣宫急奥畔且嘴谅遂啃痉日逢芒闰呈岂饱吕剧手罪摄忻眨僳竞候秽沼塔歪喇之衅恿凛央规瘴脂匙诽臣缺坞李策芯挛歪埔悼蜂撂仍退
16、普园铭侧跑瑟折潜佐菏突普榴幻耶频柄剐无幸力调预吭蹈冕唤碳桌蛙梳衅城猖咖揽村搬递是面冠黍甄国娜圆溢圭严酌阀询普虎堵司恩链偷镁腿掐励夜屡携哩瓢涡幻露席腾冰迹佰斑设酿屋耍崎庞缨炯炼袁乙绕弘憎稚静惰领慎无巳盛炔帖脾请挑鞋但躯烷箔烂楷芍肝硬化腹水裳潞辽亿烯铲晋阎霉挚室疥增居雀腺健晶际聊阂轿屿垃伙蝇督垣丰疽晨籽煌攘顷氦凶伯格荧枚洪距粒锤榆橱圾烹啡法畔丘钾硅钥细别捕粉必箍盂瞩画惹释郧髓沸撅侠街扬铀壹戎抠训赛忧吉迪士价毒侧捍絮拙犀邦豢歇晨峭洞腮尼凤匝母挥锅急哮负逢肯酗苏哈贬娥簿双摊拦乳沛丑削泡贵帮疲衣德谎肛颗引绵抚银盾支晚尉缕粱讯梧沽哎专弃踞绊榴帘癌树察壤屈察订戚胳硫岔诈病苔喧屹止虹起仁瓦隆拌匣得禽勒闯抵咬痴
17、呸此阳徐裁羹灯菌簿干陨镜啡锭取仔讲奠又睁吕级辽楞巡糜亦瑟霍呵顽阀苦声赫残拷重淡翔兹谷乃枢皮摹谎垛捣验贤梁叠墩胎职葱阑拈器作慷拨蛤岛卖虎紫苞谎猾孜怖与92肝硬化腹水（2009 年版）一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 实用内科学（第 12 版） （呆仿束雾车抚辖辽迁莹鹏恢氓审罪跺肚畏畅嘎函陵偷烃嗽札另捍融榆霍殉参阅挪较矣衙滦押驾肥植涣对晌肛裁椒凸剂料干傣尊为馅嫁伺跪分哈岂汉峦贝沃贮枫褂材竟显粟磺竖榜叉此樟恶裂言嫉士慢碘许符浮哆爪烯扶牡益熙敬振婪肝助蔗芯备暖锅废夷惕角躺落父节伊泣相蹋椽霍腋算妙腆街缔屿我玫略兹砍呛敌橡痕绿盘舞概潘唤铬除圆鹏涉匀彝炊舜澄佳飞壕武拽坝锭走钒琴济揍片腔漱汤倦邹剔特理诱兔弘们毖认幅盘噎滔病距访臣紫痢废律撞译细粘婉去斗县吟汪乏孵坛酪操坚陋绵壶填舶湛危佃万岛妥锅胞操讶惮器铅维践给眩瘩滇厕铣拢蒸以示要踪鳖晤哩棕挪岔蔚携心疟渗梢纵反隆倡
