垫江县中医院住院病人特殊耗材、高质耗材使用审批表科别: 时间: 年 月 日参合病员 医保病员 城镇居民医保病员工伤保险伤(病) 员 商业保病员 病员姓名 性别 床号 住院号诊断：申请事由 注：属自费不予补偿耗材名称 规格及型号 产地 数量 单价 自费%经治医生签名： 病员或家属签名：科主任意见及签名：医务科意见及签字：垫江县中医院住院病人自费药品审批表科别： 时间： 年 月 日参合病员 医保病员 城镇居民医保病员工伤保险伤（病）员 商业保险病员病员姓名 性别 床号 住院号主要症状、体征、辅助检查指标：药品名称 剂型 规格 数量 单价 自费经治医生签名： 病员或家属签名：科主任意见及签名：医务科意见及签字：
