1、急性肾损伤诊治,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ACUTE KIDNEY INJURY UK Renal Association 5th Edition, 2011,KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012,国际肾脏病和急救医学界将ARF改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。AKI 覆盖的肾损伤,近年来，国内外学者对急性肾衰竭（ARF）的概念进行了广泛而深入的论证。越来越多的研究表明，急性、相对轻度的肾脏损伤或肾功能受损，常提示将发生严重不良的临床预后。,About AK
2、I guideline,ADQI：2002, RIFLE AKIN：2005, modified definition and staging system KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI Waiting for published in this summer AKI guideline for AKI :2011 UK Renal Association Final Version 08.03.11 AKI guidlineKDIGO 2012,AKI流行病学现状,患病率：1%（社区） 7.1%（医院） 人群发病率：486630
3、pmp/y AKI需要RRT发病率：22203pmp/y 医院获得AKI死亡率：1080% 合并多脏器功能衰竭死亡率：50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%,指南内容,指南推荐强度,Guideline 1：AKI的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： 48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持续6小时以上。,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury,Modified RIFLE as Propo
4、sed by AKIN,AKI分期标准,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B),血清肌酐和BUN变化的其它因素,AKI/CKD/AKD,Guideline 2：临床评估,2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A),Guideline 3：AKI的预防,3.1评估危险因素(1B) 年龄75岁 CKD (eGFR60ml/min/1.73m2 心力衰竭 动脉粥样硬化性周围血管病变 肝脏疾病 糖尿病 肾毒性药物的使用 低血容量 感染 3.2评估容量状态后适当补液(1B),HI
5、GH RISK,3.3造影剂肾病,3.4继发于横纹肌溶解的AKI 给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B),对具CI-AKI高风险者： 建议采用等渗或低渗造影剂 建议口服或静脉使用N -乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI 推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI,Guideline 4：AKI的治疗,一般治疗(1A),补液治疗,In the absence of hemorrhagic shock, we suggest using isotonic crystalloids rather than colloids (albumin orstarches) as
6、initial management for expansion ofintravascular volume in patients at risk for AKI or with AKI. (2B) We recommend the use of vasopressors in conjunction with fluids in patients with vasomotor shock with, or at risk for AKI. ( 1C) We suggest using protocol-based management of hemodynamic and oxygena
7、tion parameters to prevent development or worsening of AKI in high-risk patients in the perioperative setting (2C) or in patients with septic shock (2C),补液治疗： 低血容量者：重复小剂量补液密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平 严重脓毒血症者：慎用高分子量羟乙基淀粉,药物治疗(1B),多脏器功能衰竭 药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合）需要调整药物剂量,目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI (1B),袢利尿剂
8、,against,Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553 Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425,多巴胺-不建议,Friedrich JO, Adhikar
9、i N, Herridge MS. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med 2005; 142: 510-524,降低肾灌注(Lauschke , Kidney Int 2006) 导致心律失常(Schenarts , Current Surgery 2006) 加重心肌、肠道缺血缺氧(Schenarts , Current Surgery 2006),非诺多巴-不建议,选择性多巴胺A1受体激动剂
10、，在降低全身血管阻力的同时增加肾血流量,Mathur, Crit Care Med 1999 Murphy, N Engl J Med 2001 Schusterman, Am J Med 1993 Landoni, Am J Kidney Dis 2007,需多中心 随机对照研究 证实,营养支持,个体评估(1D) 总热卡25-35kcal/kg/day 氨基酸1.7g/kg/day 微量元素和水溶性维生素(1C),Guideline 5：医疗资源合理分配,多学科参与AKI指南制定 肾科医生会诊提供专科意见 合理的转诊方案 密切监护治疗 肾脏科与ICU医生协作,When to request
11、a renal referral？,Guideline 6：RRT模式的选择,建议个体化治疗！(1B),Guideline 7： 透析器和透析液的选择,透析器： 合成膜透析器(1B) 改良纤维素膜透析器(1B),透析液： 首选碳酸氢钠透析液/置换液(1C) 透析液微生物的控制,Guideline 8：血管通路,临时建立静脉-静脉通路(1A) 选择足够长度的透析导管以降低再循环率(1B) 置管部位和导管类型需根据患者的病情选择(2C) 由经验丰富的医生负责置管(1A) 实时超声导引有助于置管(1D) 对有进展至CKD4-5期风险的患者，尽量避免行锁骨下静脉置管，保护患者的血管资源(1D),Gui
12、deline 8：血管通路,保护非优势侧的上肢血管(2C) 定期更换临时导管以降低感染的风险(1C) 颈内静脉：3周 股静脉：1周 3周：建议用皮下隧道导管 导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染,Guideline 9：体外抗凝,根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C) 推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C) 具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定(2C) 具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险(2C),Guideline 10：RRT处方,通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A)
13、每次(IHD）或每日（CRRT)评估透析剂量及充分性(1A) 推荐伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A) 伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗时，必须达到单次透析URR 65%或eKt/V 1.2，或者进行每日透析(1B),Guideline 11：RRT开始的时机,临床适应症,生化指标适应症,RRT开始指征 (1B),早期应用RRT治疗？,“早”：定义不统一 BUN27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍,近期的研究表明，适当早期进行RRT，可以降低AKI患者的死亡风险,仍然需要多中心、随机、对照研究,当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C)AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D)过早行RRT带来的问题 静脉血栓的形成 导管相关性感染 抗凝治疗导致的出血 其他并发症,尿量是判断停止RRT治疗的重要指标。,Guideline 12：对医学生的培养,Thanks！,
