1、慢性粒细胞白血病 (Chronic granulocytic leukemia,CML) 黄山市人民医院 血内科 汪福康,定义,CML简称慢粒，是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病。临床以脾肿大，外周血中出现大量中、晚幼粒细胞为特征。 Ph染色体或/和 BCRABL融合基因阳性。,Chronic myelogenous leukemia (CML),临床表现和病程演变,各种年龄均可发病，以中年最多见，男性略多于女性。 起病缓慢，早期常无自觉症状。晚期出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻。 脾大最为突出，达脐或脐以下。治疗后病情缓解时，脾往往缩小，但病变发展会再度增大。半数患者有
2、肝大。部分患者有胸骨中下段压痛。,实验室检查,血常规,白细胞：常超过20109/L，早期可达50109/L，晚期可达100109/L以上。 中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多。 血小板：早期多正常，部分患者增多。晚期渐减少，并可出现贫血。,骨髓象,骨髓增生明显至极度活跃，粒细胞为主，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，原粒细胞不超过10。 红系细胞相对减少。 巨核细胞正常或增多，晚期减少。 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降。,细胞遗传学及分子生物学改变,Ph染色体：见
3、于90以上的CML患者 Bcr/abl融合基因：t(9；22)(q34；q11)，形成bcr/abl融合基因。 其它：8号染色体三体(+8)、额外的Ph染色体或17号染色体长臂的等臂染色体等。,血液生化,血清及尿中尿酸浓度增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。 血清VitB12浓度及VitB12结合力显著增加，且与白血病细胞增多程度呈正比。,病程分期,慢性期 加速期 急变期,慢性期,临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗，体重减轻等症状。血象(PB)：WBC数，主要为中性中、晚幼粒和杆状核，原粒细胞10%。嗜酸、嗜碱粒细胞增多。,BM：增生明显至极度活跃，以粒细胞系增生为主，中性中幼、晚幼及杆状
4、核粒细胞增多，原粒细胞10%。细胞遗传学: Ph染色体。,加速期,具备下列中二项者可考虑本期：不明原因发热，贫血，出血及/或骨骼疼痛脾脏进行性肿大非药物性引起PLT进行性减少或增多PB或BM中原始细胞（+型）10%PB中嗜碱粒细胞20%,BM中有显著的胶原纤维增生出现Ph染色体以外的其他染色体异常对传统的抗CML药物治疗无效CFU-GM培养，集簇增多，集落减少。有20-25%的患者无明显加速期阶段而直接进入急变期，此期可持续半年至一年左右最后进入急变期。,急变期,具备下例一项者可考虑本期：原始粒细胞(+型）或原单+幼单，或原淋+幼淋在PB或BM20%PB中原粒+早幼粒 30%BM中原粒+早幼粒
5、 50%髓外原始细胞浸润,诊断,根据脾大、血液学改变、Ph染色体阳性及Bcr/abl融合基因可作出诊断。 注：Ph染色体可见于2%AML，5%儿童ALL，25%成人ALL。,鉴别诊断,其他原因引起的脾脏肿大类白血病反应骨髓纤维化: 血涂片中可见泪滴样RBC，干抽，Ph（一），NAP积分，BM活检示纤维组织增生。,慢性期治疗,白细胞淤滞症的紧急处理化学治疗 羟基脲白消安(马利兰)其他药物： Ara-C、高三尖杉酯碱等,a-干扰素 (IFN-a)血液学完全缓解（HCR）5070%显著细胞遗传学缓解（MCR）1026%完全细胞遗传学缓解（CCR）0,伊马替尼初治CP：HCR 98%，MCR 83%C
6、CR 68%IFN-a治疗失败或不能耐受的CML：HCR 95%， MCR 60%，CCR41%慢性期Bcr/abl融合基因转阴率7%,异基因造血干细胞移植HLA相合同胞间移植：35年无病生存（DFS）率6080%，复发率2025%非血缘关系HLA相合移植：长期DFS率3557%,移植后复发的主要治疗立即停用免疫抑制剂DLI二次移植药物治疗,加速期和急性变的治疗,按急性白血病化疗方法治疗，但患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。 AlloSCT 伊马替尼 联合化疗,预后,CML化疗后中数生存期约3947个月。5年生存2550，8年生存817，个别可生存1020年。与预后有关因素：,初诊时预
7、后风险积分 脾脏大小 血小板数 血中原粒细胞数 嗜碱及嗜酸性粒细胞数 Ph染色体阴性者预后较差治疗方式病程演变,慢性淋巴细胞白血病 (Chronic lymphocytic leukemia, CLL),定义,CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。95以上的CLL为B细胞型，35为T细胞型。患者多为老年人，50岁以上占90，男女之比为21。,临床表现,一般症状 起病隐袭，进展缓慢，肿瘤本身可引 起的疲倦、乏力、消瘦等症状。感染 免疫功能减退而发生各种感染，最常见的感染有呼吸道、皮肤、胃肠道、泌尿系、
8、败血症等。,肝脾淋巴结肿大 晚期出现贫血、血小板减少8%合并自身免疫性溶血性贫血皮肤损害,血常规,白细胞10109/L，小淋巴细胞持续增多，占50以上，绝对值5109/L，可见少数幼稚淋巴细胞和原始淋巴细胞。破碎细胞易见。红细胞和血小板数早期正常，后期减低。58的患者可出现免疫性溶血。,骨髓象,有核细胞增生活跃，淋巴细胞40，以成熟淋巴细胞为主。原淋细胞一般12。红系、 粒系及巨核系均减少。糖原染色（PAS）部分细胞呈阴性反应，部分呈颗粒状阳性。,免疫分型,B细胞型CD5、CD19、CD20、CD21阳性，CD10、 CD22阴性。T细胞型（占25%）CD2、CD3、CD8阳性，CD5阴性。,
9、免疫学检查,4050病例的正常免疫球蛋白减少约5的病例血清中出现单克隆球蛋白高峰，IgM型多见，可伴有高粘滞血症和冷球蛋白血症20患者抗人球蛋白试验阳性,染色体及基因突变,5080患者染色体异常免疫球蛋白可变区（IgV)基因突变发生于50%CLL，预后好；无此突变者预后差。,诊断,临床表现血常规：成熟淋巴细胞持续5109L 骨髓小淋巴细胞40免疫学表面标志,鉴别诊断,病毒感染引起的淋巴细胞增多淋巴瘤细胞白血病幼淋巴细胞白血病 毛细胞白血病,临床分期,Binet和Rai分期 按Binet分期标准分为A、B、C三期 A 无贫血或血小板减少3个淋巴结区增大 B 无贫血或血小板减少3个或更多的淋巴结区
10、增大 C 贫血（Hb10.0g/dl)和/或血小板减少（100109）,治 疗,A期患者无需治疗，定期复查，追踪观察B期出现下述情况则开始化疗： 体重减少10%、极度疲劳、发热38C 2W以上 进行性脾大 淋巴结肿大10cm或进行性肿大 进行性淋巴细胞增生：2月内增加50%或倍增时间6月 自身免疫性贫血、血小板减少对激素治疗反应差 骨髓进行性衰竭：贫血、血小板减少C期患者应予化学治疗,化学治疗 苯丁酸氮芥（瘤可然、瘤可宁） 氟达拉滨 联合化疗并发症治疗免疫治疗 抗CD52和抗CD20单克隆抗体造血干细胞移植,治 疗,预后,平均34年，可长达10余年。主要死因骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。可转化为大细胞淋巴瘤（Richter综合征）、幼淋变、急淋变等 。,复习思考题,急性白血病的临床表现？ FAB分类？白血病完全缓解的标准？为何要进行巩固、强化化疗？慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别要点？,
