1、脊髓损伤康复,上海市第一康复医院,一、定义：,脊髓损伤是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部受累称为四肢瘫（quadriplegia）。,二 、流行病学,青壮年常见，平均年龄是29.7岁。男性（82）。 发病率呈上升趋势，每年每百万人口37- 43人发病（Gibson, 1992）; 原 因:车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠落：21%；运动：7.1%；其它：7.9% 。 残疾后果:完全性四肢瘫32.3%；不完全性四肢瘫30.2%；完全性截瘫26.1%；不完全性截
2、瘫6.0%,三、病理生理,组织出血、水肿、退变和坏死。 1.早期 组织立即破裂、出血，数分钟后发生水肿，12小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增多，57天胶质纤维产生。 2.中期 特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。 3.终期 组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在伤后6个月达到终期。,脊柱功能解剖,L5,L5,脊髓的外形,颈膨大 （C4-T1） 腰骶膨大 （L2-S3）,脊髓圆锥 马尾 终丝,脊髓的外形,一、脊髓的位置和外形,脊髓表
3、面的沟裂：,前正中裂,后正中沟,前外侧沟,后外侧沟,脊髓的节段,一、脊髓的位置和外形,二、脊髓的内部结构,灰质（H形）,中央管（终室）,白质,二、脊髓的内部结构,灰质,侧角 (T1-L3),灰质前连合 灰质后连合,二、脊髓的内部结构,白质,白质前联合,二、脊髓的内部结构,灰质,1、后角,后角边缘核,胶状质,后角固有核,二、脊髓的内部结构,灰质,Rexed板层结构,层 后角缘层 层 胶状质 、层 后角固有核 层 后角颈、网状核 层 后角基部 层 中间带 层 前角基部 层 前角运动细胞群 层 中央管周围,二、脊髓的内部结构,白质,主要由长的上行纤维束和下行纤维束以及短的固有束组成,二、脊髓的内部结
4、构,白质（上行传导束）,薄束 传递T5以下 本体感觉和精细触觉,占据后索，为脊神经节神经元的中枢突,薄 束,楔 束,楔束 传递T4以上 本体感觉和精细触觉,（深感觉）,T4,T5,T6,T3,楔束,传递同侧本体感觉精细触觉,损伤表现：感觉丧失在同侧（患侧）,颈部由内向外： S L T C,脊神经节,薄束,二、脊髓的内部结构,脊髓丘脑侧束,脊髓丘脑前束,浅感觉,外侧索前部 痛温觉,前索 粗触觉、压觉,为脊髓灰质和神经元的中枢突经白质前连合越边后的上行纤维,白质（上行传导束）,脊神经节,脊髓丘脑侧束,传递对侧肢体12个节段以下的痛温觉,颈部由内向外： C T L S,损伤表现：感觉丧失在对侧（健侧
5、） 12个节段以下,二、脊髓的内部结构,脊髓小脑后束,脊髓小脑前束,传递下肢和躯干下部的本体感觉至小脑,白质（上行传导束）,二、脊髓的内部结构,白质（下行传导束）,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,交叉后的纤维，行于外侧索后部,起自大脑皮层中央前回,皮质脊髓束,未交叉的纤维，行于前索,皮质脊髓束,皮质脊髓侧束： 止于同侧脊髓灰质前角外侧核 支配四肢肌 皮质脊髓前束： 止于双侧脊髓灰质 前角内侧核 支配躯干肌,四肢肌,躯干肌,躯干肌,功能：完成大脑皮质对脊髓运动功能的控制 控制骨骼肌的随意运动。,二、脊髓的内部结构,白质（下行传导束）,皮质脊髓束,损伤表现：一侧损伤，表现为同侧（患侧）损伤平面以下的肢
6、体骨骼肌痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，又称硬瘫。躯干肌不瘫痪。,二、脊髓的内部结构,白质（下行传导束）,红核脊髓束,兴奋支配屈肌的运动神经元，参与肢体远端肌肉运动的控制。,顶盖脊髓束,前庭脊髓束,网状脊髓束,内侧纵束,兴奋伸肌，抑制屈肌，在调节身体平衡中起重要作用,参与对躯干和肢体近端肌肉运动的控制,协同眼球的运动和头、颈部的运动,兴奋对侧颈肌，抑制同侧颈肌活动,1.薄束 2.楔束 3.脊髓小脑后束 4.脊髓小脑前束 5.脊髓丘脑后束 6.脊髓丘脑前束 7.皮质脊髓侧束 8.皮质脊髓前束,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,脊髓,二、脊髓反射和损伤表现,脊髓
7、的功能：（1）传导,下行：,上行：,躯干四肢肌运动 大部分内脏运动,脊髓,脑,感受器,脑,二、脊髓反射和损伤表现,脊髓的功能：（2）反射,躯体反射：牵张反射、屈曲反射,内脏反射：排尿反射、竖毛反射,病理反射：跖反射，即Babinski征,牵张反射,感受器：肌梭,腱反射 肌张力反射,牵张反射有两种类型,二、脊髓反射和损伤表现,脊髓的功能：（2）反射,肌张力反射指受牵拉的肌肉发生轻度、持续、交替和不易疲劳的紧张性收缩，使肌有一定张力。,是保持身体平衡和维持姿势最基本的反射活动，也是进行各种复杂运动的基础。,脊髓反射和损伤表现,脊髓的损伤表现,脊髓全横断 脊髓半横断（Brown-Sequard综合征
8、） 脊髓前角损伤(脊髓灰质炎) 中央灰质周围病变（脊髓空洞症）,三、临床特征,因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点有： （一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。 （二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。 （三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。 （四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。 （五）其他功能障碍：呼吸
9、困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。,四、康复评定,损伤水平的确定 运动功能的评定 运动指数评分 感觉功能的评定 感觉指数评分 损伤程度的评定 完全性损伤 不完全性损伤程度的确定 损伤平面与功能恢复的关系,康复评定,有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。部分保留区(zone of partial preservation)又称部分完好区是在操作水平以下仍有感觉或运动能残留的节段；或感觉和运动均保留而功能弱于正常的区域。骶残留（sacral sparing）是骶部神经传导束幸免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。,脊髓损伤程度评定,完全性：脊髓休克
10、结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能. （肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）,不完全性损伤常见类型（1）中央索综合征（central cord syndrome） :由于皮质脊髓束的排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。多能恢复步行。 （2）前索综合征（anterior cord syndrome）:特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对此类患要注意他有无痛感，由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的，如痛感存在，常表示该束前方的脊髓仍有功能，运动的恢复有望。 （3）后索综合性（post
11、erior cord syndrome）:特点是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路，但预后亦较好。,不完全性损伤常见类型（4）脊髓半截征（Brown-Sequard syndrome）:特征是同侧损伤水平下运动能丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。（5）圆锥综合征（conus medullaris syndrome）：特点是双下肢瘫痪合并无反射性大肠和膀胱。预后亦较好。（6）马尾综合征（caula equina syndrome）：特点是下肢不对称性损伤明显，预后亦较好。,日常生活活动能力评价,不同损伤水平的SCI患者的功能预后的预
12、测其他评定：痉挛、神经源性膀胱、性功能、心肺功能、心理等评定,（一）康复评定的内容： 1.脊柱脊髓功能评定 脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，如由于对同一肌肉的重叠支配，肌力3级，下一节为0节，上一级肌力正常，则损伤平面在该节。 损伤两则不一致，左右分别记录， 运动与感觉不一致，则以运动为主 （1）脊柱骨折类型(屈曲型、伸展型、爆裂型） （2）脊髓损伤的水平与程度 完全与不完全：会阴部感觉与肛指检查 ASIA损伤程度分级,康复评定,（3）肌力评分（五级评分法）神经科分级 SCI分级 Penn分级 Clonus分级（4）感觉评分 （5）独立能力评定 ADL评定,疗效评定标准 颈椎脊髓损伤：主
13、要依据C3、4 颈胸腰不同平面或马尾损伤 以能否行走为标准，A,B级为无用恢复，C，D级为有用恢复,ASIA残损指数,A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。 B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。 C：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。 D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。 E：正常：运动、感觉功能正常。,脊髓休克评定,脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高
14、或病理征出现。,SCI平面评定,神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力4级的神经节段。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。,SCI平面评定,神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。T2L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。感觉关键点+关键肌,感觉检查,感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变
15、，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查。针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。,运动检查,运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节 中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。
16、C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌） L2-屈髋肌（髂腰肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） L3-伸膝肌（股四头肌）C7-伸肘肌（肱三头肌） L4-踝背伸肌（胫前肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌） L5-长伸趾肌（拇长伸肌）T1-小指外展肌（小指外展肌） S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）,运动功能评分,Frankel脊髓损伤程度分类,完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别,脊髓节段与关键肌的对应表,人体感觉节段定位的体表标志,感觉关键点（1）,http:/ PT、OT治疗师 护士 心理医师 患者 共同参与讨论、制定计划,腱反射与脊髓节段相应的反射弧,Bather ADL指数,Bather ADL指数记
17、分法将ADL 能力分为3级,大于60分者为良； 60-41分为中，有功能障碍，稍依赖； 小于40分为差，依赖明显或完全依赖。,脊髓损伤医疗处理,阶段分类 急救处理 院前急救 院后急救 药物治疗 外科治疗 康复治疗 急性期康复治疗 恢复期康复治疗,脊髓损伤急救处理,急救阶段的处理对脊柱脊髓损伤的患者来说是最关重要。院前急救 初步诊断 :按照A（气道）B（呼吸）C（循环）S（脊柱）顺序进行体检及定是时测定生命体征 制动稳定 移离现场 转运,院后急救,急诊诊断处理 X线片 CT MRI 实验室检查 血液检查 生化检查 尿液检查 血气 心电图 肺功能,药物治疗,西药比如：甲泼尼龙，神经节甘酯，神经生长
18、因子等 中药治疗：,外科治疗,外科治疗基本目标:脊柱脊髓损伤有保守治疗和手术治疗，但基本目标是一致的，都是有利于脊髓功能的恢复和患者的康复 1.早期治疗 采用综合疗法，配合细致护理，减少并发症发生。 2.整复脊柱骨折、脱位使脊髓减压，对不稳定脊柱损伤立即行内固定，以防其移位压迫脊髓。 3.治疗脊髓损伤 行电针和推拿按摩，广泛促进神经功能恢复。,康复治疗,脊髓损伤至今还没有有效的方法,它可以造成病人终生瘫痪,因此一旦脊柱稳定性解决,康复就成为重要的事情. 脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。 【康复目标】 1.保持正常体位，
19、预防压疮。 2.加强呼吸训练，预防肺部感染。 3.肢体被动运动，预防关节挛缩和肌肉萎缩。 4.主动运动训练，维持和增强残存的肌力。,康复治疗,1）物理治疗：主要是改善全身各个关节活动和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作（例如：卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作），以及理疗：利用水疗、光疗、生物反馈等有针对性促进康复。 2）作业治疗：主要是日常生活动作（如衣、食、住、行的基本技巧），职业性劳动动作，工艺劳动动作（如编织等），使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外，作业部门还给患者提供简单的辅助工具，以利家庭生活动作的顺利完成。,
20、3）中医康复：利用祖国传统医学，进行针灸、按摩、电针、中药离子导入等手段，促进康复，另外针对合并症治疗，亦可广泛使用中药内服、外用。,康复对脊髓损伤的作用,降低了并发症 帮助病人恢复了最大的残存功能,重新回归社会 缩短了卧床时间,住院时间,节省了开支,脊髓损伤康复治疗,（一）早期康复治疗 1.急性不稳定期 临床治疗与康复治疗同时进行 地点：床边 内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练,脊髓损伤康复治疗,2.急性稳定期训练： 地点：康复治疗室 内容：肌力增强训练 如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、 轮椅训练、ADL训练,康复治疗,康复治疗小组 主管医生 物理治疗师 作业治疗
21、师 护士 患者及家属也应参与其中,康复治疗师,康复治疗基本目标,每个患者的具体康复目标不同 损伤水平 损伤程度 依据脊髓损伤的分类诊断 参考年龄、体质、有无并发症等,康复治疗基本目标,利用以医学为主的多种手段，设法使患者受限或丧失的功能和能力恢复到可能达到的最大限度，以便他们能重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。,康复医学基本目标,独立能力 首要目标 日常生活活动（ADL）或生活自理能力的明显提高是康复成功的标志 注意培养患者的自决能力 回归社会，创造性生活 往往被忽视，甚至被忽略 满足于患者生活自理 社会适应能力和就业能力的恢复,脊髓损伤康复分期,早期康复 卧床期 初期：轮椅活动期 中
22、后期康复 巩固和加强早期康复训练效果 对有可能恢复步行的患者 站立和步行训练 对不能恢复步行的患者 加强残存肌力 全身耐力训练 熟练掌握轮椅生活技巧,急性期康复,从伤后第一天开始 急救处理、药物治疗及外科治疗等 全身多系统功能障碍 进行早期康复治疗及预防各种早期并发症 分期 急性不稳定期（卧床期） 急性稳定期（轮椅期）,急性不稳定期,损伤后2-4周之内 脊柱稳定性因外伤而遭到破坏 经手术内固定或外固定制动 不完全稳定或刚刚稳定 患者需要卧床和必要的制动,急性不稳定期,床旁康复训练 关节活动幅度（ROM）训练和肌力增强训练 避免影响脊柱的稳定 控制肢体活动的范围与强度 循序渐进,物理治疗师和作业
23、治疗师应了解病情，明确知道哪些训练是不能进行的，应注意观察训练过程中病情的变化！,急性稳定期,不稳定期结束后 4-8周左右 重建了脊柱稳定性 脊髓损伤引起的病理生理改变 相对稳定的阶段,急性期康复评定,脊柱脊髓功能评价 稳定性 矫形器 脊髓损伤的水平与程度（ASIA） 肌力评分 感觉评分 功能独立性评分（FIM）,急性期康复评定,躯体功能评定 关节功能评定 肌肉功能评定 上肢功能评定 下肢功能评定 自助具与步行矫形器的评定 泌尿与性功能评定 心肺功能评定,心理功能与社会功能评定,心理功能评定 心理状态评定 性格评定 疼痛行为评定 社会功能评定 社会生活能力评定 就业能力评定 独立能力评定,急性
24、期康复治疗,急性不稳定期,急性稳定期,心肺治疗 关节活动度训练 肌力训练 膀胱功能训练 体位和体位变换,强化急性不稳定期的有关训练 斜床站立 平衡训练 转移或移乘训练 轮椅训练 ADL训练 特别注意： 直立性低血压 脊柱稳定性,直立性低血压,从卧位到坐位或直立位时 发生血压明显的下降 临床表现 头晕 眼黑 视物不清 甚至一过性神智丧失,直立性低血压,立即变换体位至卧位或头低位 定期变换体位，刺激血管收缩反应 腹带和高质量的长筒弹力袜进行加压 药物治疗,脊髓损伤康复分期,早期康复 卧床期 初期：轮椅活动期 中后期康复 巩和加强早期康复训练效果 对有可能恢复步行的患者 站立和步行训练 对不能恢复步
25、行的患者 加强残存肌力 全身耐力训练 熟练掌握轮椅生活技巧,康复护理,（一）基本护理 1.正确体位摆放使用各种枕垫 仰卧位时：髋关节伸直，轻度外展；膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。肩关节外展90，肘关节伸直，前臂旋后位。,正确体位摆放,侧卧位时：髋关节屈曲20；膝关节屈曲60 ，踝关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关节前屈90，肘关节屈曲90 ，上侧肩关节肘关节伸直，手和前臂中立位。 俯卧位时：肩关节外展90，肘关节屈曲90 ，前臂旋前位。,2.体位变换； （1）定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期3-4小时更换一次。 （2）轴向翻身,（二）康复教育,内容：脊髓损伤一般知识 教自己
26、进行ADL训练，ROM训练 传授间歇导尿 基本护理 翻身、移乘基本技术,不同节段完全性脊髓损伤的功能估计,后期康复治疗,进一步强化肌力训练，平衡训练 轮椅移乘训练 使用支具进行站立和步行训练平衡杠、拐杖 总之：PT、OT、轮椅使用,并发症及其防治,压疮 呼吸道并发症 泌尿系统并发症 骨骼系统并发症：异位骨化、骨质疏松 体位性低血压 神经性膀胱：宜间歇性导尿,应用步行矫形器进行站立/步行训练的意义,预防肌肉萎缩、减轻痉挛。 减少骨质疏松。 预防压疮。 改善膀胱功能和排便功能。 改善下肢血液循环，预防深静脉血栓。 改善和增强心肺功能。 因此，对全身的康复具有重要作用。,脊髓损伤康复目标,目的：利用医学为主的康复手段，设法使患者的功能恢复到最大的限度，以便使他们重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。 （1）重获独立能力 （2）回归社会-工作、社交,脊髓损伤康复基本目标,不同脊髓损伤水平患者可能需要的辅助器械,Walk About,RGO,KAFO,踝托,餐具,轮椅,残疾人专用机动车,拐杖,电动轮椅,履带,漂浮,防滑,家庭及社区环境改造,家庭及社区环境改造,谢谢大家,
