1、脊髓损伤康复,脊髓损伤的定义,脊髓损伤是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。,脊髓损伤的处理原则,抢救患者生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法（医学的、工程的、教育的）最大限度的利用所有残存功能（自主的和反射的功能），尽可能的在较短时间内使患者重新开始自立的、创造性的生活，重返社会。,脊髓损伤的早期处理,急救处理 院前急救：初步诊断:A/B/C/S制动稳定 院后急救：急诊诊断、实验室检查 药物治疗
2、甲基强的松龙：8h内冲击疗法，维持24h 神经节甙酯：可通过血脑屏障，可减轻继发损害，促进轴突再生 神经生长因子：急性期和后期 其他：镁离子有助于阻止继发性损害,脊髓损伤的外科治疗,外科治疗的基本目标 脊柱骨折的复位 重建脊柱的稳定性 有效的椎管减压 早期康复 外科治疗的适应症：脊柱稳定性受到严重损害，脊柱既存在机械不稳定，也存在神经性不稳定。,脊髓损伤分类,（1） 不完全性损伤：骶段保留部分感觉和运动功能，即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。 （2）完全性损伤：指骶段感觉运动功能完全消失。 （3） 脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完
3、全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。 假象。,（4） 四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。 （5） 截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。 （6） 神经根逃逸：指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的,不完全性损伤常见类型,（1）中央索综合征（central cord syndrome）:
4、由于皮质脊髓束的排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。多能恢复步行。 （2）前索综合征（anterior cord syndrome）:特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对此类患要注意他有无痛感，由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的，如痛感存在，常表示该束前方的脊髓仍有功能，运动的恢复有望。 （3）后索综合性（posterior cord syndrome）:特点是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路，但预后亦较好。,（4）脊髓半切征（Brown-Sequard syndrome）:特征是同侧损伤水平下运动能丧
5、失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。（5）圆锥综合征（conus medullaris syndrome）：特点是双下肢瘫痪合并无反射性大肠和膀胱。预后亦较好。（6）马尾综合征（caula equina syndrome）：特点是下肢不对称性损伤明显，预后亦较好。,ASIA残损指数,A 完全性损害。骶段(S45)无感觉或运动功能。 B 不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感觉功能，但无运动功能。 C 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级。 D 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级。 E 正常。感觉和运动功能正常。,脊
6、髓休克评定,脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高或病理征出现,SCI平面评定,神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力4级的神经节段。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。,感觉检查,感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查。针刺
7、觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。,运动检查,运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节 中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。 C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌） L2-屈髋肌（
8、髂腰肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） L3-伸膝肌（股四头肌）C7-伸肘肌（肱三头肌） L4-踝背伸肌（胫前肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌） L5-长伸趾肌（拇长伸肌）T1-小指外展肌（小指外展肌） S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）,运动功能评分,脊髓损伤康复基本目标,增加患者的独立能力 使患者能回归社会 进行创造性的生活,脊髓损伤康复治疗,早期康复训练 急性不稳定期（卧床期）：伤后2-4周 床上ROM训练 床上肌力加强训练 呼吸功能训练 膀胱功能训练 床上体位变换训练,急性稳定期（轮椅期）：伤后4-8周以后 ROM训练和肌力加强训练 膀胱功能训练 坐位平衡训练 斜床站立训练 轮椅使
9、用训练（C6以上用电动轮椅） 初步转移训练（床-轮椅） 初步生活自理训练（进食、洗漱、穿衣、排便）,ROM训练：近端到远端，每个关节被动活动5-10次，每日二次。脊柱不稳定时，注意髋关节和肩关节的活动，前者屈曲不超过90度，肩关节外展不超过90度肌力训练：能主动运动的肌肉都应当运动呼吸功能训练：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（颈段）及体位排痰等膀胱功能训练：早期输液可留置尿管，以后该为间歇导尿或反射性排尿训练体位和体位变换训练：预防压疮，预防痉挛和畸形，保持关节活动度,正确的体位： 下肢： 仰卧位：髋关节伸直（可轻度外展），膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位 侧卧位：髋关节20度屈曲，膝关节屈曲
10、60度，踝关节背伸，足趾伸展位 上肢： 仰卧位：肩关节外展90度，肘关节伸直，手臂旋后， 侧卧位：下侧肩关节前屈90度，肘关节屈曲90度，上侧肩关节肘关节伸直，手及前臂中立,体位性低血压的防治,原因：T5或T6以上脊髓损伤，交感神经功能损害 防治： 出现症状时，立即改变体位至卧床或头低位 斜床训练 影响训练者应穿弹力袜和腹带 不能缓解时药物治疗：米多君 收缩压小于70mmHg时应处理,脊柱稳定性的确定,稳定性是开展急性稳定期康复的必要条件 临床检查：骨折部位有无疼痛和异常声响 X线检查：骨折复位和内固定，植骨块位置和融合情况等,中后期康复,四肢瘫（T1以上） 肌力加强训练 耐力加强训练 轮椅活
11、动、轮椅操纵训练 上肢支具、自助具应用训练 截瘫（T2以下损伤) 肌力加强训练 耐力加强训练 轮椅活动、轮椅操纵训练 治疗性站立、步行训练（T2-T12） 功能性步行训练（L1-L4）,步行训练 四点步态训练 摆至步训练 摆过步训练,并发症及其防治,压疮 呼吸道并发症 泌尿系统并发症 骨骼系统并发症：异位骨化、骨质疏松 体位性低血压 神经性膀胱：宜间歇性导尿,应用步行矫形器进行站立/步行训练的意义,预防肌肉萎缩、减轻痉挛。 减少骨质疏松。 预防压疮。 改善膀胱功能和排便功能。 改善下肢血液循环，预防深静脉血栓。 改善和增强心肺功能。 因此，对全身的康复具有重要作用。,康复护理,（一）基本护理
12、1.正确体位摆放使用各种枕垫 仰卧位时：髋关节伸直，轻度外展；膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。肩关节外展90，肘关节伸直，前臂旋后位。,侧卧位时：髋关节屈曲20；膝关节屈曲60 ，踝关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关节前屈90，肘关节屈曲90 ，上侧肩关节肘关节伸直，手和前臂中立位。 俯卧位时：肩关节外展90，肘关节屈曲90 ，前臂旋前位。,2.体位变换； （1）定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期3-4小时更换一次。 （2）轴向翻身,康复教育,内容：脊髓损伤一般知识 教自己进行ADL训练，ROM训练 传授间歇导尿 基本护理 翻身、移乘基本技术,完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别,脊髓节段与关键肌的对应表,腱反射与脊髓节段相应的反射弧,
