1、低血糖症,延安大学附属医院内分泌科 李伟,低血糖症定义,指血糖浓度低于正常低限所引起的相应 症状与体征这一生理或病理状况标准：2.5mmol/l（45mg/dl）2.8mmol/l（50mg/dl）3.1mmol/l（55mg/dl）,低血糖症定义,据生化指标和临床表现分3种类型 低血糖症：血糖水平低于2.8mmol/l，同时有临床症状，及时进 餐后可缓解 低血糖：生化指标。血糖水平低于2.8mmol/l，可有或无症状 低血糖反应：临床名词。患者有与低血糖相应的临床症状和体征，血糖多低于2.8mmol/l，但也可不低。主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关,血
2、糖水平及生理应答反应,临床分类,临床分类,器质性低血糖症 胰岛素分泌亢进：胰岛素瘤和胰岛细胞增生 胰外肿瘤：多为较大的胸、腹腔恶性肿瘤。分泌胰岛素类样物质，或消耗过多糖类 严重的肝脏疾病 内分泌疾病：主要是肾上腺糖皮质激素不足（希恩综合征、阿狄森氏病），少见的有GH、肾上腺素、胰高糖素、甲状腺素不足,临床分类,器质性低血糖症 先天性糖代谢异常：糖原累积病，果糖不耐受性或半乳糖血症，果糖1，6-二磷酸酶缺乏症 自身免疫相关性低血糖：自身免疫性胰岛素综合征及抗胰岛素受体抗体性低血糖 其他：严重感染，严重营养不良等,临床分类,功能性低血糖症 反应性低血糖症：植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增强，使胰
3、岛素分泌过多 胃切除术后摄食性低血糖（倾倒综合征）：餐后葡萄糖吸收过快强烈刺激胰岛素分泌 早期2型糖尿病：胰岛素分泌高峰延迟至下一餐之前,临床分类,外源性低血糖症 口服降糖药与胰岛素过量 营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、酒精等可刺激胰岛素分泌，对这些物质敏感的患者易发生低血糖；酒精还可抑制糖异生 其他药物：如水杨酸制剂、抗组胺药物、心得安、酚妥拉明、喹诺酮类抗生素（加替沙星）,交感神经兴奋的表现在血糖下降快，肾上腺素分泌较多时更为明显，为一种代偿反应表现为心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白、紧张感皮下、肾脏血流量减少，脑、肝脏、肌肉中的血流量增加SBP升高、脉压差增宽,临
4、床表现,中枢神经系统症状 在血糖下降较慢且持久者更为常见 大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等 皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性 中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等 延脑受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小,临床表现,部分患者在多次低血糖症发作后出现无警觉性低血糖症，患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态。 持续时间长（一般认为小时）且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。,临床表现,实验室检
5、查,血浆胰岛素测定：低血糖发作时同时抽血测葡萄糖（G）、Ins（I）、C-p（C）以证实有无胰岛素不恰当分泌过多 C-P测定有助于内源性和外源性高胰岛血症的鉴别 I（U/ml）/G（mmol/L）0.3，怀疑有高胰岛素血症；I/G0.4提示胰岛素瘤可能 计算胰岛素释放指数=I*100/（G18-30）正常50；肥胖80； 胰岛素瘤常高于100甚至150,实验室检查,糖耐量试验：5小时OGTT和3小时IVGTT OGTT 5分钟内口服葡萄糖粉1.75g/kg，总量 不超过75g，0、0.5、1、2、3、4、5h时抽血测血糖和胰岛素水平 IVGTT 静注葡萄糖0.5g/kg，总量不超过50g，0、
6、0.5、1、2、3h时抽血测血糖和胰岛素水平 低血糖时计算血I/G比值和胰岛素释放指数,实验室检查,4872小时饥饿测试 每6小时测血糖、Ins、C-P，若血糖3.3mmol/L，每12小时测1次。若有低血糖症状或血糖2.8mmol/L，终止试验。,正常人饥饿试验中血糖及血胰岛素平均值,实验室检查,胰高糖素试验 空腹快速推注胰高糖素0.03mg/Kg体重，总量不超过1mg，测3小时血糖和血胰岛素水平。正常人血糖超过基础值的40%，如有低血糖，而血胰岛素水平高于150U/ml，为异常。,诊断,对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步 当血糖小于2.8mmol/L，可
7、诊断为低血糖 一般患者发生低血糖时出现Whipple（低血糖）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻,病因治疗 确定病因或诱因，对有效解除低血糖状态并防止病情的反复极为重要 饮食调理 少量多餐，多进低糖、高蛋白饮食，以减少对胰岛素分泌的刺激作用；有时为避免清晨低血糖，需夜间加餐,治疗原则,临床常见低血糖症,糖尿病与低血糖症 胰岛细胞瘤 肝源性低血糖症 自身免疫性低血糖 酒精性低血糖 胃大部切除术后低血糖 功能性低血糖症,胰岛细胞瘤(胰岛素瘤),概 述 多见于4050岁，性别差异报道不一 临床特点：反复发作的空腹低血糖 性质：84%为良性，83%为单
8、个腺瘤 其他：细胞增生、癌、1型MEN 肿瘤直径：87% 0.55cm，65%1.5cm 分布：平均分布在胰头、胰体和胰尾,胰岛细胞瘤临床表现,起病隐匿，缓慢进展 反复发作性低血糖症多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等频率：偶发（每年一次）频发（一日数次）时间：数分钟数日Whipple三联症：低血糖、低血浆葡萄糖（2.5mmol/L即45mg/dl）、服糖或静注葡萄糖后症状很快减轻或消失 肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫、,胰岛细胞瘤定性诊断,典型的或不典型的临床表现 低血糖时胰岛素分泌不被抑制血浆葡萄糖71.75pmol/L (
9、 10u/ml )，胰岛素释放指数： I*100/（G*18-30）正常人100，多150,胰岛细胞瘤定性诊断,特殊检查OGTT: 呈低平曲线。同时测血糖和胰岛素，延长时间至45h刺激试验：葡萄糖、D860、胰高糖素饥饿试验：禁食1218小时约有2/3患者血糖3.3mmol/l,禁食2436小时绝大部分患者发生低血糖，禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。注意：血糖2.2mmol/l伴典型症群者终止试验。,B超 CT 选择性动脉造影 术中分段取血测定胰岛素 术中胰腺超声,胰岛细胞瘤定位诊断,预防低血糖发作：少量多餐、夜间加餐药物：二氮嗪、苯妥因钠、糖皮质激素、生长抑素类药物如奥曲肽手术：术前或
10、术中定位极其重要反跳性高血糖手术成功,胰岛细胞瘤治疗,自身免疫性低血糖,病因：存在胰岛素或胰岛素受体的自身抗体。 机理：胰岛素自身抗体：抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降。如Graves病、SLE；胰岛素受体的自身抗体：封闭胰岛素与受体的结合产生类胰岛素样作用，见于黑棘皮 病。,疾病特点,餐后晚期低血糖的发生 低血糖时伴高胰岛素水平 血清中检测到胰岛素结合抗体的存在 OGTT呈总胰岛素和/或游离胰岛素高峰延迟，与对应的血糖和C肽相比,低血糖时高胰岛素水平（100uU/ml）和不完全抑制的C肽浓度一般可区别胰岛素瘤及外源性胰岛素注射， 在胰岛素瘤患者胰岛素值很少高于100uU/ml，而外
11、源性胰岛素注射胰岛素值多高于100uU/ml，C肽浓度很低。,治疗,停用诱发IAS的药物 少量、多餐、低碳水化合物、高蛋白饮食。 应用阿卡波糖、二氮嗪、奥曲肽、硫唑嘌呤等药物或行部分胰腺切除术可能抑制胰岛素分泌 。 强的松（30mg-60mg/d） 血浆置换降低IA滴度 预后较好，大多有自限性,Clinical case 1,崔XX，女，60岁，住院时间2009-9-27 主诉：多关节肿痛10年，皮肤发硬1年余，心慌、出汗20天。 现病史：10年前出现双膝、双踝关节肿痛、晨僵，未重 视。2年前渐出现双手多关节肿痛，按“RA”坚持口服2年甲氨蝶呤+羟氯喹症状好转后 停药。1年余前出现皮肤及肢端发
12、硬，活动后气短，曾服用Pred 15mg/d4月余，20天前自行停药后出现心慌、出汗，饥饿感，进食后好转，多次测血糖均低，最低时测不出。,Clinical case 1,查体：面具样面容，全身皮肤发硬。左侧腮腺质韧，甲状腺度大，心浊音界向左扩大，P76次/分，律不齐，P2亢进，剑下饱满并压痛，肝脏及脾肋下未及，双下肢不肿，关节无畸形。 实验室检查： 血常规三系细胞低（抗血小板抗体+），低蛋白； 免疫学指标：IgG21.47g/L,C3 0.35g/L,Gamma 41.3%； 影像学检查：心脏超声：右房、右室大，肺动脉收缩压84mm/Hg，左室舒张迟缓功能减退；上腹部CT：胰腺体尾部增大；胸部
13、CT：右侧少量胸腔积液伴右肺下叶、左侧舌叶炎症,Clinical case 1,6分钟步行试验提示：肺动脉高压级 糖耐量试验,诊断：1.系统性硬化症 肺动脉高压级 心功能级 客观评定D2.低血糖原因待查 AIH？胰岛素瘤？,Clinical case 1,治疗：饮食疗法+Pred30mg/d,What should we do next?,目前倾向于低血糖的诊断是AIH，自限性，继续口服Pred； 患者查体仍有剑下饱满，可考虑行增强CT或PET-CT以明确； 积极治疗肺动脉高压。,Clinical case 2,患者 男性 65岁 主诉：间断意识不清2年 现病史：2年来反复发生意识不清，伴有心
14、慌、手抖、出汗等，多次发作时测血糖2.8mmol/L，静滴葡萄糖或进食后症状缓解，曾行头颅MRI、上腹部CT均未见明显异常。 既往史：无手术史、服用特殊药物、精神病史。,Clinical case 2,实验室检查： 血、尿、粪常规未见明显异常 肝肾功、电解质、血沉、风湿三项、结缔组织全套均阴性 糖化血红蛋白4%随机血糖1.85mmol/L 同步胰岛素178.2 pmol/L C肽 2.46nmol/L 胰岛素释放指数0.73,Clinical case 2,OGTT试验： 空腹血糖 1.62mmol/L 餐后1小时 3.7mmol/L 餐后2小时 6.44mmol/L 餐后3小时 1.39mmol/L,Clinical case 2,胰腺薄层CT：肝内多发小囊肿，胰尾动脉期明显强化结节，脾脏病灶考虑血管瘤,Clinical case 2,诊断：胰岛细胞瘤,Clinical case 2,治疗：手术治疗 术后病理结果： 慢性胆囊炎伴胆固醇息肉形成，胰尾部神经内分泌瘤，脾脏局部纤维组织增生 免疫组化：Syn(+) NSE(+) CEA(-) S-100(-) ki-67阳性指数3%,Clinical case 2,术后随访：未发生低血糖,谢谢 ！,
