1、医疗文书范本医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式2009-05-12 14:37医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式1、无证行医的现场检查笔录样式 第 页共 页 被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话： 检查机关：检查时间 2002 年 12 月 13 日 9 时 10 分至 10 时 30 分检查地点：市路号卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、未见有医疗机构执业许可证 。2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供医师资格证书和医师执业证书 。4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。5、见有一个听诊器、一台血压计。6、圾垃桶内
2、见有使用过的针筒 5 个、注射药瓶 6 支。7、见有药品 2 箱。15 盒先锋霉素过期（有效期 2001 年 6 月，批准文号：8、由张三开具的处方单 32 张（处方日期 2002 年 8 月 1 日到 2002年 12 月 13 日） ，由张三单独签名的病例 4 份。购药单 3 张。9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况” 。以下空白以上情况属实 被检查人签名：张三 卫生监督员签名 证件号 2002 年 12 月 13 日 年 月 日2、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式 被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话： 检查机关：检查时间 200
3、2 年 12 月 13 日 9 时 10 分至 10 时 30 分检查地点：市路号卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、正在开门执业，见有医疗机构执业许可证 ，登记号：-，有效期为：-，其许可的诊疗科目有：内科、外科。2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供医师资格证书和医师执业证书 ，见有李红单独签名的处方10 张和病例卡 4 张 。见有妇科检查床 1，妇科检查器械 1 包。3、见有 2 个病人王友和方山正在静脉注滴，为他们静脉注滴的护士郑兰现场无法提供护士执业证书 ，见有郑兰签字的注射单 5 张 。4、检查室有 1 台 B 超机正在开机状态，见有 B 超人员张良签名登记
4、的 B 超检查登记本 1 本，里面记录有：检查日期 2002/02/12-2002/12/13，共收费 13467 元。见有 B 超人员张良签名出具的 B 超告报单 3 张，病人名字是-B 超人员现场无法提供医师资格证书和医师执业证书 。9、办公室抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况” 。以上情况属实 被检查人签名：张三 卫生监督员签名 证件号 2002 年 12 月 13 日 年 月 日3、无证的行医人、主要负责人、投资人询问笔录样式 被询问人 性别：年龄：岁，民族：，身份证编号工作单位：，住址：市路号，与被调查人的关系：询问时间 2002 年 12 月 13 日 13 时
5、 25 分至 14 时 10 分 询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：答：听清楚了。问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。答：我叫张三，今年 30 岁，莆田人，身份证号码：-地址：-，联系电话：5678243，这家诊所是我开的。问：这家诊所开多久？有没有医疗机构执业许可证？答：我记不清了。没有医疗机构执业许可证 。问：这家诊所共有几个人在给人看病？答：就我一个。问：你有没有医师资格证书和医师执业证书？哪个医学院校毕业的？答：我没有医师资格证书和医师执业证书 ，我是祖传行医的。问：这两个病人李四和王友是不是你给诊断治疗的？他们分别被你诊断为什么并用什么药治疗？答：是我看
6、病的病人。李四是腹泻用庆大霉素治疗，王友是感冒用青霉素治疗。问：这 32 张处方都是你开出的吗？日期对不对？共收了多少钱？有没有给病人开发票或收据？平时有没有记账。答：是我开的处方，日期没错。具体收了多少钱记不清了。不过有记张，就是这本，但没有给病人开过发票或收据。以上笔录我看过属实！签名和日期被询问人签名：张三 卫生监督员签名 4、患者、患者家属的询问笔录样式 告知：答：听清楚了。问：请介绍你的个人情况及你来这家诊所的看病情况。答：我叫李四，今年 23 岁，莆田人，身份证号码：-地址：-，联系电话：5678000，因为昨晚吃些土笋冻，今天肚子痛，就到这家老乡开的诊所来看病。问：是谁给你看的病
7、的？答：是这个人，叫张三。问：他说你得了什么病？花了多少钱？答：他说我胃肠炎要用抗菌素治疗，钱用没算。以上笔录我看过属实！签名和日期5、 医疗机构主要负责人的询问笔录样式 告知：答：听清楚了。问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。答：我叫张三，今年 30 岁，莆田人，身份证号码：-地址：-，联系电话：5678243，是这家门诊部的负责人，就是医疗机构执业许可证上写的负责人。问：B 超人员郑良和妇科医师李红是你们何时开始聘用的？他们有没有医师资格证书和医师执业证书 。答：是今年 2 月份聘用的，B 超人员郑良今年 10 月份才参加助理医师资格考试，成绩刚知道有通过分数线，妇科医师李红前
8、天刚拿到医师资格证书 ，还没注册。问：你们何时起开展 B 超诊断？何时起开展妇科诊疗活动的？答：都是今年 2 月份开始的。问：你们医疗机构执业许可证上的诊疗科目只有内科和外科，有没有去申请开设 B 超和妇科项目？答：想去申请，但医生资格条件不够，所以还没去申请。问：这本由 B 超人员张良签名登记的 B 超检查登记本，上面记载的检查日期和收费情况，请你看一下有没有错。答：我确认了，没错。以上笔录我看过属实！签名和日期卫生监督意见书被监督人： 法定代表人/负责人： 地 址： 联系电话： 1、严格按照核准的诊疗科目开展诊疗活动。2、严禁聘用（使用）非卫生技术人员从事诊疗活动。3、规范书写医疗文书（处
9、方、病历等） ，门诊日志的登记应规范、详细。4、严格按照中华人民共和国传染病防治法和传染病信息报告管理规范的要求，建立和完善传染病登记报告制度，做好传染病、疑似传染病的登记报告。5、按照医院感染管理办法的要求，严格执行消毒隔离技术规范，加强消毒药械、一次性医疗用品的使用和管理，做好个人的职业防护。6、规范治疗室的设置，认真做好诊疗区域、物体表面和诊疗器械的清洁消毒。7、购买、使用消毒剂必须严格按照消毒管理办法进行索证登记和正确使用。8、严格按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和集中处置。9、不得非法取出宫内节育器,不得利用“B”超非法鉴定胎儿性别和开展非医学需要选择性别终止妊娠手术。10、精神、麻醉药品采购、储存、使用必须符合相关规定。11、生物制品必须实行专人专账管理，建立入库出库登记簿，详细记载品名、数量、批号、生产厂家、生产日期和失效期。12、放射诊疗场所必须符合要求，未取得放射诊疗许可证不得开展放射诊疗活动。根据* ，依据* （法律、法规、规章）予以：
