1、附件四川省院士（专家）工作站申 报 书申 报 单 位: (盖 章 ) 所 属 行 业： 四川省院士（专家）工作站联席会议办公室 制年 月 日一、申报单位情况1. 单位基本情况单位全称法定代表人 联系电话成立时间 注册资金经济性质 国 有 独 资 国 有 控 股 非 国 有 其 他 所属行业职 工 总 人 数 从事研发人员占职 工总人数的比例 %组 织 机 构 代 码 企业网址通讯地址 邮政编码联 系 人 电子邮件联系电话 1 联系电话 2单 位 类 型 ： 高 新 技 术 企 业 创 新 型 示 范 企 业 国 家 级 产 业 化 基 地 高 新 技 术 园 区 （国 家级 、省 级 ） 经
2、济 开 发 区 （国 家 级 、省 级 ） 高 等 院 校 科 研 院 所 其 他产业领域： 信息技术 新能源 高端装备制造 新材料 生物 医药 节能环保 其他2. 近三年单位经营情况（万元）年度 销售收入 净利润 纳税额3.近三年单位研发经费投入情况（万元）年度 投入研发经费 占销售收入的比重4. 单位研发能力情况研发载体： 工程（技术）研究中心 重点实验室 企业技术中心 博士后科研工作站 其他（请填写） 研发人员总数 人 按学历分 按职称分博士研究生 人 正高级 人硕士研究生 人 副高级 人研发人员情 况大学本科 人 中级 人5近三年单位承担的国家或省部级重大科技项目情况（逐项填写）年度
3、项目名称 批准部门 项目经费（万元） 项目期（年）6近三年单位获得国家或省部级科技奖项情况（逐项填写）获奖时间 奖励名称 奖励等级 获奖项目 颁奖单位7近三年单位主持或参与制定国家或行业标准情况（逐项填写）年度 标准名称标准类别（国家标准、行业标准）颁布单位 单位角色（主持或参与）8近三年单位申请或获授权的发明专利情况（逐项填写）专利名称 受理/ 授权 专利号或受理号 受理/授权时间9单位主营业务、行业（或区域）竞争力、发展态势 介绍（400 字内）（说明：此栏为概述，详细介绍请另附）10. 单位为院士（专家）及其团队提供科研、后勤保障情况工作站计划研发经费投入（三年） 万元 办公场所 专门的
4、管理服务人员 人11.单位与院士（专家）协同创新模式：技术转让模式 技术入股或联合经营模式 委托研究模式 联合攻关模式 共建研发基地模式 组建科技企业模式 产业技术联盟模式 人才培养模式 战略咨询模式 其他（请 填写） 二、工作站的研发团队基本情况1. 引进院士（专家）及团队情况签约院士（专家）情况（2 位及以上的请逐位填写）姓 名 性别 出生年月 职务、职称 专业及研究领域 何院院士中国工程院中国科学院工作单位通讯地址 邮政编码联系电话 电子邮箱主要研究成果院士（专家）简介（可另附页）院士（专家）在工作站中的作用院士（专家）团队情况（2 位及以上的请逐位填写）姓 名 性别 出生年月 学历 职
5、务、职称 专业及研究领域 联系电话 电子邮箱工作单位通讯地址 邮 政 编 码在工作站中的工作内容研究成果及获奖情况2. 建站单位研发团队情况（可另附页）主要研发人员情况（2 位及以上的请逐位填写）姓 名 性别 出生年月 学历 职务、职称 专业及研究领域 联系电话 电子邮箱工作单位通讯地址 邮 政 编 码在工作站中的工作内容研究成果及获奖情况其他研发人员情况姓 名 性别 出生年月 学历 职务、职称 专业及研究领域 在工作站中的工作内容 研究成果及获奖情况三、重点合作项目（2 个及以上项目，请逐个填写）项 目 名 称起 止 时 间经费投入情况（万元） 计划投入 已投入合 作 方 式 合作研发 成果
6、转化 人才培养 战略咨询和技术指导 其他合作项目类型产 品核心技术研发类项目 工艺创新和流程改进类项目 新 产品设计类项目 中试和工程化开发类项目 产 品升级换代类项目 其他（请填写） 合作项目技术领域合作项目的预期成果合作项 目的先 进性、市场前景、预期经济和社会效益（400 字内）合作项目预期对企业科技创新能力提升的作用、对产业的导向作用或区域经济带动作用（500 字内）四、申报意见（一）申报单位意见：经核实，本申报书中所填数据准确，情况介绍与实际情况相符。本人 对其真实性负责。法定代表人签名： （单位盖章）年 月 日（二）院士（专家）意见：签名： 年 月 日五、审核意见（一）所在市州主管
7、部门（人才办、科协）或省级主管部门推荐意见：盖章：年 月 日（二）联席会议办公室初审意见：签名： 盖章：年 月 日（三）评审委员会评审意见：评审委员会主任签名： 年 月 日（四）联席会议核准意见：盖章：年 月 日申报材料报送须知及要求一、具备四川省院士（专家）工作站实施办法第六条基本条件的单位，方可申报四川省院士（专家）工作站。 二、申报书填写内容应实事求是、内容详实、文字精炼。三、申报书内栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自行调整，顺次下移填写。对申报书内容或其他需要补充说明的，可另附页。四、申报单位应提交填写完备（须包括院士专家意见及签名、推荐单位意见及签名等事项）并加盖单位公章的申报书
8、及相关附件纸质材料一式 10 份，同时提供电子文档。附件应包括以下内容：1单位简介，重点技 术开发内容。2高新技术企业、 创新型示范企业、国家 级产业化基地等的相关证书或证明材料。3建有省级及以上工程（技术）研究中心、重点实验室、企业技术中心、博士后科研工作站等研发载体的证明材料。4近三年单位承担的国家或省部级重大科技项目的证明材料。5近三年单位获得国家或省部级科技奖项（含重点新产品等）的证明材料。6主持或参与制定国家或行业标准的证明材料。7近三年单位申请或获授权的发明专利证明材料。8建站目的以及院士（专家）与单位合作项目的详细资料，包括发展前景、 预期经济和社会效益分析，并附合作协议。9院士（专家）工作站管理办法。10上一年度的财务报告。五、申报材料装订要求：申报材料包括申报书及相关附件，按照申报书+附件 顺序用 A4 纸装订成册，书脊须 打印“*年省级院士（专家）工作站申报材料”及申 报单位名称。六、所有申报材料评审结束后，不予退还。
