1、附件四川省院士（专家）工作站申 报 书申 报 单 位: (盖章) 所 属 行 业： 四川省院士（专家）工作站联席会议办公室 制年 月 日一、申报单位情况1. 单位基本情况单位全称法定代表人联系电话成立时间注册资金经济性质国有独资 国有控股 非国有 其他所属行业职工总人数从事研发人员占职工总人数的比例 %组织机构代码企业网址通讯地址邮政编码联 系 人电子邮件联系电话1联系电话2单位类型： 高新技术企业 创新型示范企业 国家级产业化基地 高新技术园区（国家级、省级） 经济开发区（国家级、省级） 高等院校 科研院所 其他产业领域： 信息技术 新能源 高端装备制造 新材料 生物 医药 节能环保 其他2
2、. 近三年单位经营情况（万元）年度销售收入净利润纳税额3.近三年单位研发经费投入情况（万元）年度投入研发经费占销售收入的比重4. 单位研发能力情况研发载体： 工程（技术）研究中心 重点实验室 企业技术中心 博士后科研工作站 其他（请填写） 研发人员情 况研发人员总数人 按学历分按职称分博士研究生 人正高级 人硕士研究生 人副高级 人大学本科 人中级 人5近三年单位承担的国家或省部级重大科技项目情况（逐项填写）年度项目名称批准部门项目经费（万元）项目期（年）6近三年单位获得国家或省部级科技奖项情况（逐项填写）获奖时间奖励名称奖励等级获奖项目颁奖单位7近三年单位主持或参与制定国家或行业标准情况（逐
3、项填写）年度标准名称标准类别（国家标准、行业标准）颁布单位单位角色（主持或参与）8近三年单位申请或获授权的发明专利情况（逐项填写）专利名称受理/授权专利号或受理号受理/授权时间9单位主营业务、行业（或区域）竞争力、发展态势介绍（400字内）（说明：此栏为概述，详细介绍请另附）10. 单位为院士（专家）及其团队提供科研、后勤保障情况工作站计划研发经费投入（三年）万元办公场所专门的管理服务人员人11.单位与院士（专家）协同创新模式：技术转让模式 技术入股或联合经营模式 委托研究模式 联合攻关模式 共建研发基地模式 组建科技企业模式 产业技术联盟模式 人才培养模式 战略咨询模式 其他（请填写） 二、
4、工作站的研发团队基本情况1. 引进院士（专家）及团队情况签约院士（专家）情况（2位及以上的请逐位填写）姓 名性别出生年月职务、职称专业及研究领域何院院士中国工程院中国科学院工作单位通讯地址邮政编码联系电话电子邮箱主要研究成果院士（专家）简介（可另附页）院士（专家）在工作站中的作用院士（专家）团队情况（2位及以上的请逐位填写）姓 名性别出生年月学历职务、职称专业及研究领域联系电话电子邮箱工作单位通讯地址邮政编码在工作站中的工作内容研究成果及获奖情况2. 建站单位研发团队情况（可另附页）主要研发人员情况（2位及以上的请逐位填写）姓 名性别出生年月学历职务、职称专业及研究领域联系电话电子邮箱工作单位
5、通讯地址邮政编码在工作站中的工作内容研究成果及获奖情况其他研发人员情况姓 名性别出生年月学历职务、职称专业及研究领域在工作站中的工作内容研究成果及获奖情况三、重点合作项目（2个及以上项目，请逐个填写）项 目 名 称起 止 时 间经费投入情况（万元）计划投入已投入合 作 方 式合作研发 成果转化 人才培养 战略咨询和技术指导 其他合作项目类型产品核心技术研发类项目 工艺创新和流程改进类项目 新产品设计类项目 中试和工程化开发类项目 产品升级换代类项目 其他（请填写） 合作项目技术领域合作项目的预期成果合作项目的先进性、市场前景、预期经济和社会效益（400字内）合作项目预期对企业科技创新能力提升的
6、作用、对产业的导向作用或区域经济带动作用（500字内）四、申报意见（一）申报单位意见：经核实，本申报书中所填数据准确，情况介绍与实际情况相符。本人对其真实性负责。法定代表人签名： （单位盖章） 年 月 日（二）院士（专家）意见：签名： 年 月 日五、审核意见（一）所在市州主管部门（人才办、科协）或省级主管部门推荐意见： 盖章： 年 月 日（二）联席会议办公室初审意见：签名： 盖章： 年 月 日（三）评审委员会评审意见：评审委员会主任签名： 年 月 日（四）联席会议核准意见： 盖章： 年 月 日申报材料报送须知及要求一、具备四川省院士（专家）工作站实施办法第六条基本条件的单位，方可申报四川省院士
7、（专家）工作站。 二、申报书填写内容应实事求是、内容详实、文字精炼。三、申报书内栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自行调整，顺次下移填写。对申报书内容或其他需要补充说明的，可另附页。四、申报单位应提交填写完备（须包括院士专家意见及签名、推荐单位意见及签名等事项）并加盖单位公章的申报书及相关附件纸质材料一式10份，同时提供电子文档。附件应包括以下内容：1单位简介，重点技术开发内容。2高新技术企业、创新型示范企业、国家级产业化基地等的相关证书或证明材料。3建有省级及以上工程（技术）研究中心、重点实验室、企业技术中心、博士后科研工作站等研发载体的证明材料。4近三年单位承担的国家或省部级重大科技项目的证明材料。5近三年单位获得国家或省部级科技奖项（含重点新产品等）的证明材料。6主持或参与制定国家或行业标准的证明材料。7近三年单位申请或获授权的发明专利证明材料。8建站目的以及院士（专家）与单位合作项目的详细资料，包括发展前景、预期经济和社会效益分析，并附合作协议。9院士（专家）工作站管理办法。10上一年度的财务报告。五、申报材料装订要求：申报材料包括申报书及相关附件，按照申报书+附件顺序用A4纸装订成册，书脊须打印“*年省级院士（专家）工作站申报材料”及申报单位名称。六、所有申报材料评审结束后，不予退还。
