1、附录 A炼油化工建设项目交工技术文件用表格式清单序号 名 称 分类编号三 施工及质量检验记录用表格式 SY03（十） 工业建、构筑物施工交接质量复测确认用表格式 SY03-J1 定位测量基准交接记录 SY03-J0012 工程定位测量（复测）记录 SY03-J0023 地基验槽记录 SY03-J0034 地基处理记录 SY03-J0045 块体式设备基础施工质量确认及复测记录 SY03-J0056 整体框架式设备基础施工质量确认及复测记录 SY03-J0067 储罐/气柜基础施工质量确认及复测记录（一） SY03-J007/18 储罐/气柜基础施工质量确认及复测记录（二） SY03-J007/
2、29 球罐基础施工质量确认及复测记录 SY03-J00810 水池试运前确认记录 SY03-J00911 钢结构确认记录 SY03-J01012 基础沉降观测记录 SY03-J011SY03-J001单项工程名称：（项目名称） 定位测量基准交接记录单项工程编号：单位工程名称 单位工程编号平 面 坐 标 依 据基 准 点 （一） 基 准 点 （二） 基 准 点 （三）高程： m 高程： m 高程： mX： m X： m X： mY： m Y： m Y： m基准点平面位置示意图：建 设 单 位 监 理 单 位 总承包单位 施 工 单 位代表：年 月 日监理工程师：年 月 日专业工程师：年 月 日复
3、 测 人：技术负责人：年 月 日SY03-J002单项工程名称：（项目名称） 工 程 定 位 测 量 （ 复 测 ） 记录 单项工程编号：单位工程名称 单位工程编号建筑（构）物名称 测量单位测 量 依 据 测量日期水准仪型号及精度： 校验日期经纬仪型号及精度： 校验日期使用仪器全站仪型号及精度： 校验日期相对 相对水准点标高（m） 绝对设计0.00标高（m） 绝对定位（放线）示意图及计算成果：监 理 单 位 总承包单位 施工（测量）单位专业监理工程师：年 月 日专业工程师：年 月 日测 量 人：技术负责人：年 月 日SY03-J003单项工程名称：（项目名称） 地 基 验 槽 记 录单项工程编
4、号：单位工程名称 单位工程编号地基壁土层分布情况及走向（附示意图）地基底土质情况结论：勘 察 单 位 ： 专业工程师： 年 月 日 监 理 单 位 总承包单位 设 计 单 位 施 工 单 位监理工程师： 专业工程师： 专业工程师： 技术负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日SY03-J004单项工程名称：(项目名称) 地基处理记录 单项工程编号：单位工程名称 单位工程编号施工图号 检查日期处理依据及方式:处理部位及状况(或用简图表示)：有/无 附页（图）处理结果：检查意见：监 理 单 位 设 计 单 位 勘 察 单 位 总承包单位 施 工 单 位监理工程师：年 月 日专业工程师
5、：年 月 日专业工程师：年 月 日专业工程师：年 月 日质量检查员：技术负责人：年 月 日SY03-J005单项工程名称：(项目名称) 块体式设备基础施工质量确认及复测记录 单项工程编号：单位工程名称 单位工程编号基础名称 图 号 复测日期复查确认项目 结论 复查确认人 监理工程师钢筋、水泥、沥青等主要材料复验钢筋规格、数量及安装混凝土强度检测基础防腐各 检 查 点 实 际 偏 差（mm）复 测 项 目 允许偏差 （ mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 纵轴线 202轴线位置横轴线 203 基础不同平面的标高（不计表面灌浆层高度） 0 -20基础平面外形尺寸 20基础凸台上平面外
6、形尺寸 0-204基础凹穴尺寸（包括平面内的内部孔、沟、坑等）+200每 米 55 基础平面的水平度（包括地坪上需安装设备部分）全 长 10每 米 56 基础侧面垂直度全 长 10标高（顶端） +10 07 预 埋地脚螺栓 中心距（在根部和顶部两处测量） 2中心位置 10深 度 +20 08 地脚螺栓预 留 孔孔壁垂直度 10复测结果确认：监 理 单 位 接 收 单 位 交 出 单 位监理工程师：年 月 日 技术负责人：年 月 日 技术负责人：年 月 日 SY03-J006单项工程名称：（项目名称） 整体框架式设备基础施工质量确认及复测记录 单项工程编号：单位工程名称 单位工程编号基础名称 图
7、 号 复测日期 复查确认项目 结论 复查确认人 监理工程师钢筋、水泥、沥青等主要材料复验钢筋规格、数量及安装混凝土强度检测基础防腐各 检 查 点 实 际 偏 差（mm ）复 测 项 目 允许偏差 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10基 础 15独立基础 101 轴线位移柱、梁 85m 及以下 8层间5m 以上 102 垂直度 全 高 H/1000且30层 高 103 标 高全 高 104 截 面 尺 寸 +8-55 表 面 平 整 度（用 2m 直尺检查） 8预 埋 件 5预埋地脚螺栓 26预埋设施中心位移 预 埋 管37 预留洞中心位移 10注：H 为结构全高，检查点位置见附图
8、。复测结果确认：监 理 单 位 接 收 单 位 交 出 单 位监理工程师：年 月 日 技术负责人：年 月 日 技术负责人：年 月 日 SY03-J007/1单项工程名称：(项目名称) 储罐/气柜基础施工质量确认及复测记录（一） 单项工程编号：单位工程名称 单位工程编 号储罐编号 复测日期 储罐容积 m3 储罐直径 m复查确认项目 结论 复查确认人 监理工程师钢筋、水泥、沥青等主要材料复验钢筋规格、数量及安装混凝土强度检测沥青砂垫层施工基础防腐允许值 20 允许值 20 允许值 +30 0基础中心标高偏差（mm） 实测值基础中心位置偏差（mm） 实测值直径允许偏差（mm） 实测值储罐基础同心圆及
9、测点编号布置图复测结果确认监 理 单 位 接 收 单 位 交 出 单 位监理工程师：年 月 日 技术负责人：年 月 日 技术负责人：年 月 日 SY03-J007/2单项工程名称：(项目名称) 储罐/气柜基础施工质量确认及复测记录（二） 单项工程编号：单位工程名称 单位工程编号储罐编号 复测日期 同心圆编号测点编号计算标高（mm）测点标高（mm）测点标高误差（mm）任意两点最大高差（mm）相邻两点高差（mm）注：“同心圆编号”用罗马数字表示；“测点编号”用阿拉伯数字表示。监 理 单 位 接 收 单 位 交 出 单 位监理工程师：年 月 日 技术负责人：年 月 日 技术负责人：年 月 日 SY0
10、3-J008单项工程名称：(项目名称) 球罐基础施工质量确认 及复测记录 单项工程编号：单位工程名称 单位工程编号球 罐 编 号 复 测 日 期 球罐直径(m) 球罐容积(m 3)复查确认项目 结论 复查确认人 监理工程师钢筋、水泥、防腐材料等主要材料复验钢筋规格、数量及安装混凝土强度检测基础防腐复测项目 地脚螺栓与基础中心圆的距离偏差S1 （ mm）预留孔中心与基础中心圆的距离偏差 S2（mm）相邻支柱基础中心间距偏差 S （ mm）基础中心圆直径偏差（mm）基础编号 基础方位 偏差基础标高偏差（ mm）基础平面度偏差（ mm）内 外 内 外 内 外12345678910注：球罐基础平面图（
11、附页）复测结果确认：监 理 单 位 接 收 单 位 交 出 单 位监理工程师：年 月 日 技术负责人：年 月 日 技术负责人：年 月 日 SY03-J009单项工程名称：(项目名称) 水池试运前确认记录 单项工程编号：单位工程名称 单位工程编号水 池 名 称 水 池 编 号复查确认项目 结 论 复查确认人 监理工程师钢筋复验水泥复验外加剂、掺加剂检验砂、石料复验防水材料复验防腐材料复验设备材料验收施工方案审查抗渗混凝土试配及开盘鉴定混凝土垫层施工钢筋绑扎预埋件防渗漏处理模板安装混凝土浇筑预应力混凝土钢筋张拉混凝土强度试块检测混凝土抗渗试块检测后浇带处理水池内防腐蓄水试验施工验收监 理 单 位
12、总 承 包 单 位 施 工 单 位监理工程师：年 月 日技术负责人：年 月 日技术负责人：年 月 日SY03-J010单项工程名称：(项目名称) 钢结构确认记录 单项工程编号：单位工程名称 单位工程编号项 目 名 称 结 论 复查确认人 监理工程师主要材料复验焊接材料的检查高强螺栓复验防火、防腐材料的检查设备材料验收施工方案审查特殊工种人员检查H 型钢现场组焊与矫正钢结构预制加工构件及结构除锈构件及结构防腐底漆施工连接副抗滑移系数检查地脚螺栓、垫铁、灌浆施工钢结构组对钢结构焊接外部质量钢结构焊接无损检测结果高强螺栓安装高强螺栓安装拧紧力复测钢结构构架轴线、标高、几何尺寸复测钢结构拱度（挠度）复测防腐涂料涂装防火涂料涂装施工验收监 理 单 位 总承包单位 施 工 单 位监理工程师：年 月 日技术负责人：年 月 日技术负责人：年 月 日SY03-J011单项工程名称：(项目名称) 基础沉降观测记录 单项工程编号：单位工程名称 单位工程编号观测物名称 位 号水准点编号 水准点高程观测仪器 精度 观测日期 自 至 观测阶段 观测时间 观 测 点 沉 降 值（mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14基础观测点平面示意图：观测结果分析及结论：监 理 单 位 施 工 单 位监理工程师：年 月 日测量人：复核人：技术负责人：年 月 日
