CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断.doc

1、CT 上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断一、 定义：孤立性肺结节（SPN）通常是指在胸部 X 线或 CT 检查中见到的一个局灶性阴影，满足以下标准：（1） 边界相对清楚。（2） 由肺或至少部分由肺包绕。（3） 形态上大致呈球形。（4） 直径等于或小于 3cm。直径大于 3cm 的病变称为肿块，这个标准也用来区分 T1 期（直径3cm 或以下）和 T2 期（直径大于 3cm）肿瘤。二、 通过临床评价鉴别。1. 临床病史资料对孤立性肺结节的鉴别诊断有帮助。2. 肺癌的高危因素包括：吸烟史、年龄超过 40 岁、职业暴露史（如石棉） 、肺纤维化、同时存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿、肺癌家族史。3

2、. 近期旅行史，结核菌或真菌皮肤试验阳性，或存在其他疾病（如类风湿性关节炎） ，使良性 SPN 的可能性加大。4. 在年龄小于 30 岁的患者中，由肺癌形成的 SPN 是非常罕见的。5. 在胸外有恶性肿瘤病史的患者，出现 SPN，可能是转移瘤、原发性肺癌或者良性病变。（1） 黑色素瘤、肉瘤、睾丸癌，肺内出现 SPN 时，发生转移瘤的可能性是支气管癌的 2 倍。 （该三者容易肺转移）（2） 有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺、胃等肿瘤病史的 SPN 患者中，原发性支气管癌是肺转移瘤的 3倍以上。（3） 在有其他类型肿瘤的患者中，肺转移瘤和肺癌的可能性大致相等。三、 影像学评估（

3、一） 形态特征。1.大小（1） 直径 0.51cm 的 SPN 恶性可能约为 35%，直径 1.0-2cm 的 SPN恶性可能约为 50%，直径大于 2cm 的 SPN 恶性可能为 85%以上。（2） 即使是非常小的病变也可能是肺癌。2.位置（1） 约 2/3 的肺癌发生在肺上叶，右肺上叶最常受累。（2） 表现为 SPN 的转移瘤常常在位于胸膜下或肺外周 1/3/。转移灶的 2/3 出现在肺下叶。3.边缘特征（1） 边缘清晰：结节与肺组织交界面（瘤-肺界面）分界清楚、明确，轮廓如同铅笔所画。（2） 边缘模糊：由于结节边缘常有多种病变相互交织，导致瘤肺界面欠清晰或不清晰，不能将结节轮廓从肺野内用

4、一条细线截然勾勒出来。（3） CT 晕征：围绕在结节周围的淡薄的云絮状、磨玻璃样阴影，其内可见肺纹理或血管影，一般认为是渗出性或者出血性肺结节的一个特殊的 CT 征象。（4） 边缘光滑：结节边缘为平滑的弧线，无局限性切迹和突起，如蛋壳一样无异常突起及凹陷。（5） 边缘不光滑：结节边缘起伏、分叶、尖角状突起、切迹、凹凸不平，或肿块、结节与肺组织交界面模糊、有渗出、纤维化条索，不能用线条勾画其轮廓。（6） 近 90%边缘不规则或有毛刺的结节是恶性；仅有 20%边缘光滑、锐利的结节是恶性的，包括转移瘤和类癌。（7） 毛刺在大细胞肺癌中不常见。胸膜尾征：肺癌可以表现出胸膜尾征，也就是可以见到一条细线样

5、阴影从肺结节的边缘延伸到胸膜表面，长度从几毫米到几厘米，常见而且与毛刺相关。（1） 在肺癌患者中，胸膜尾征最常与腺癌或细支气管肺泡癌相关，在大细胞癌出现的可能性很小。（2） 胸膜尾征也可见于与纤维化有关的肺良性结节，包括各种肉芽肿性疾病。（3） 出现毛刺轮廓比胸膜尾征更能提示结节的恶性可能。【表格 SPN 边缘特征和一般诊断】边缘锐利：肉芽肿、错构瘤或良性肿瘤、类癌瘤、转移瘤毛刺或胸膜尾征：细支气管肺泡癌、腺癌、肉芽肿或局灶性瘢痕。【晕轮征】围绕在结节周围的淡薄的云絮状、磨玻璃样阴影，其内可见肺纹理或血管影，一般认为是渗出性或者出血性肺结节的一个特殊的 CT 征象。（1）常出现在伴有侵袭性曲菌

6、病的患者中（2）伴有其他感染和某些肿瘤的患者中也可能见到。（3）尤其是腺癌或者细支气管肺泡癌可以见到。（4）晕轮征的病理性质随着疾病而变化，在侵袭性曲菌病患者中，晕轮征表示出血；在肺癌患者中，它反映肿瘤在有肺泡壁蔓延。【表格 晕轮征的原因】真菌：侵袭性曲菌病、念珠菌、球孢子菌病细菌：结核分枝杆菌、诺卡菌、嗜肺军团菌病毒：巨细胞病毒、疱疹肺孢子虫机化性肺炎韦格纳肉芽肿梗死恶性情况：转移性肿瘤、卡波西肉瘤、细支气管肺泡癌、腺癌【分叶征】可有浅分叶、中分叶与深分叶：以弧弦距与弧距之比来衡量，弧弦距/弦长4/10，为深分叶， 2/10 为浅分叶，=3/10 为中分叶。深分叶多见于恶性肿瘤。【毛刺征】：

7、为结节或肿块边缘的小刺状突起，呈细线状，可密集呈毛刷状；恶性肿瘤的毛刺多细短，僵直。【锯齿征】：结节或肿块边缘的小棘状或小三角形突起，呈锯齿状。锯齿征多见于恶性肿瘤。4.形态（1） 肺癌往往形态不规则，呈分叶状、锯齿状，但很少有边缘凹陷。（2） 肉芽肿常是圆形的。（3） 错构瘤和转移瘤可能是圆形、椭圆形或浅分叶状。（4） 瘢痕、肺不张或瘢痕化区域可能会出现直线或成角。（5） 许多其他良性病变（如动静脉畸形、粘液栓塞）可根据其特有的形状鉴别。5.支气管充气征和假空洞（1） 在 HRCT 上，充气支气管通常见于肿瘤性 SPN 中（25%-65%的病例） ，这是腺癌或细支气管肺泡癌最典型的征象。（2

8、） 充气支气管在良性病变中很少见，可见于：局灶性肺炎感染、球形肺不张、矽肺或结节病中的融合。（3） 进展期足菌病可能看到类似的充气支气管，明显的充气支气管为空气充满霉菌球之间的间隙。（4） 与肺癌相关的小支气管常出现异常，如变窄，闭塞或轮廓不规则。（5） 除充气支气管外，在肿瘤中可能见到小泡状透亮影，这些可能代表充气支气管、肿瘤中充气的小囊性区域（即所谓的假空洞）或小空洞，他们与充气支气管意义相同。6. 空洞（1） 囊肿是光滑的具有均匀壁（厚度小于 3mm）的含气病变。（2） 空洞一词通常是用来描述具有较厚或有不规则壁的病变，或有空洞（即由充气的间隙不断发展进化而来，与壁的厚度无关）的病变。因

9、此，薄壁的病变可能是囊肿或空洞，而厚壁或不规则病灶的病变必然是空洞。感染的囊肿因为周围组织炎症可能会形成厚壁。（3） 肺癌中，大约 10%形成空洞，空洞型肺癌中，80%是鳞状细胞癌。大细胞癌和腺癌也可形成空洞。小细胞癌很少有空洞。（4） 有空洞的恶性病变往往有厚壁和壁结节。（5） 良性病变往往有薄而光滑的壁（6） 空洞壁的厚度可作为判断其恶性可能性的一个指标。在壁厚度超过 15mm 的空洞中，近 85%是恶性。如果壁最厚部分小于 5mm，95%是良性。如果空洞壁最厚部分为 1mm 或更小，恶性就很罕见。（7） 肺癌导致支气管阻塞引起远端肺脓肿，可类似于空洞型肺癌。（8） 肺癌有时可能与肺大疱或

10、囊肿重叠，这种情况下囊肿或空洞壁出现局部增厚，或囊内液体可能是唯一支持诊断的征象。7. 空气新月征（1） 在一些有空洞性结节或肺囊肿的患者中，在空洞内可能会出现肿块或结节，空气充填区或肿块上方的帽状区空气聚集成新月形，称为空气新月征。（2） 导致这个特征最可能是曲霉菌球（足分枝杆菌） 。（3） 空气新月征的鉴别诊断也应包含其他实行肿块。（4） 空洞腔内肿块随重力而移动的特点强烈提示足分枝菌并可以排除肺癌。8. 气液平面（1） 在空洞型 SPN 患者中，空洞腔内出现气液平面常表明是良性病变，尤其是在肺脓肿中。（2） 任何感染的囊性或空洞病变都可能形成气-液平面。（3） 气-液平面在空洞型肺癌中少

11、见，但是在空洞腔内出血或伴随感染时可见到。9. 卫星结节（1） 卫星结节是指一个较大的结节或肿块周围见到的小结节，往往提示良性病变。（2） 卫星灶在肉芽肿性疾病和感染性病变中最常见，如结核病。（3） 只有少部分癌与卫星结节有关。（4） 在结节病患者中，出现卫星结节被称为星系征。10. 滋养血管征如果能看到小动脉直接通向结节，就形成“滋养血管征” 。这种特征最常见于转移瘤、梗死、动静脉瘘中，在原发性肺癌或良性病变中少见。（二） 密度1. 磨玻璃样影许多局限性磨玻璃样影为炎症，随访时消失，然而，细支气管肺泡癌可表现为完全磨玻璃样影的结节，应保持高度警惕。2.钙化或高密度影（1） SPN 中存在钙化

12、良性可能性增大。（2） 用以下四种方式的钙化来预测良性病变的存在，具有很高的准确度，应该适当应用。a. 均匀钙化(通常是肺结核)b. 中心致密钙化：牛眼样钙化。c. 同心圆钙化（靶征）d. 融合性钙化，结节大部分钙化这些方式前三个是最典型的肉芽肿钙化，最厚一个是比较典型的错构瘤钙化。怀疑是良性的钙化病变，大多数情况下应该 X 线随访检查，除非是弥漫性钙化。（3） 斑点状钙化或偏心性钙化灶，可以在良性 SPN 中见到，但是也可在 10%-15%的肺癌中找到。（4） 肿瘤中的钙化可能反应营养不良性钙化（在肿瘤坏死区域发生） ，比如：肉芽肿的吞噬或肿瘤本身的钙化（粘液腺癌、类癌、成骨肉瘤） 。（5）

13、 类癌和粘液腺癌可以表现出中央致密的钙化。（6） 骨肉瘤或软骨肉瘤的转移瘤的转移瘤可以表现出均匀的钙化，但对于原发肿瘤病史，必须有一个正确的诊断。（7） 由于具有毛刺结节或直径超过 2cm 的结节的患者患肺癌的可能性很高，因此根据结节中见到钙化就判断为良性结节是不可取的，除非是弥漫性和致密的钙化。（8） 像素密度超过 100Hu 表面钙化的存在。3.脂肪（1）在 HRCT 上，如果见到低 CT 值（-120-40Hu）基本上就可以准确诊断含有脂肪，这很可能表明病变为错构瘤、脂肪瘤、类脂性肺炎。有时组织浆细胞瘤可能会出现脂肪沉积与增长。（2）近 65%的错构瘤在 HRCT 上表现为脂肪密度影，有

14、时伴随有致密的爆米花样或斑点状钙化。当肺结节中出现脂肪密度影时，虽然还需要随访，但是有充分的理由定为良性。4.低（或水或液体）密度影。（1）良性囊性病变，如支气管肺肿，肺隔离症、先天性囊性腺瘤样畸形（CCAM） 、充满液体的囊肿或肺大疱。（2）粘液嵌塞也可出现低密度影。（3）另外，因为含有蛋白质成分，支气管囊肿或其他囊性病变可能有更高的密度。（4） 血肿可以是血（50Hu）的密度影或可以是低密度影，这取决于它存在的时间长短。（5） 坏死的肿瘤、融合性的肿块、肺脓肿或梗死在 CT 上中心为低密度影，这些病变有可见得厚壁。5.强化扫描（1） 强化的方法：以 2ml/S 的速度，按 420mg/Kg

15、（通常 75-125ml）的剂量注射造影剂，注射开始后扫描，扫描间隔为 1min,持续时间为 4min；通过结节直径 60%的兴趣区来测量强化后的 CT 强化值。（2）使用上述共识，肿瘤强化后增加的 CT 值为 14-165Hu(平均为38Hu)，良性病变增加的 CT 值为-20-96Hu（平均为 10Hu） 。（3）如果用 CT 增加值大于或等于 15%来诊断恶性肿瘤，那么试验的敏感性为 98%，特异性 58%，准确性 77%。（4）显著增强的良性病变包括活动性肉芽肿、炎性病变、局灶性肺炎，还有一些良性肿瘤，如错构瘤。在球形肺不张中，不张的所有区域都明显强化。（5）当结节无典型恶性征象或特殊

16、的典型良性特征病变时，最适合用增强扫描这种检查方法。在这些患者中，该技术可以帮助选择哪些患者需要手术治疗（明显强化） ，哪些可以仔细随访（无明显强化）。（三）生长和倍增时间。（1） 倍增时间是病变体积增加 1 倍所需的时间，用来测量增长率。为了便于参考，结节直径增加 26%时，为 1 个体积倍增；直径增加1 倍，意味着有 3 个体积倍增。（2） 大多数癌的倍增时间为 1 个月-200 天。（3）估计平均倍增时间是 30 天的为小细胞癌，100 天为鳞癌和大细胞癌，180 天为腺癌。增长最慢的细支气管肺泡癌的倍增时间可能会超过 1500 天。在超过 2 年的随访期中，几乎所有的肺癌都会生长。(4

17、)肺结节体积增加 1 倍的时间不到 1 个月或超过 200 天，很可能为良性。增长较慢的病变常是良性肿瘤或肉芽肿，通常炎性病变增长更快。（5）人们普遍认为孤立性肺结节超过 2 年不增长很有可能是良性，不需要切除。但是也有例外的报道出现。这对磨玻璃样影的结节特别适用，病变可能为支气管肺泡癌。四、 PET 和 SPECT 显像1. PET 是通过 FDG 来表现肺结节的特征。2. FDG 是用正电子核素 F18标记的 D-葡萄糖类聚物，通过细胞膜和磷酸输送，以正常的糖酵解途径代谢。3. 在肿瘤细胞中，FDG 的吸收和聚集会增加，但是无特异性，可见于炎症。4. FDG 的聚集程度用标准化摄取量（SU

18、V）来测量，肺癌的 SUV 通常高于 2.5。5. 检测直径等于或大于 1cm 的恶性 SPN，FDG-PET 的敏感性约为 95%，特异性约为 80%。假阳性发生在炎性病变，假阴性可能会发生在癌瘤、细支气管肺泡癌以及小于 1cm 的病灶。6. 放射性核素单光子发射计算机断层显像（SPECT）用地普奥肽（生长抑素类似物） ，铊或葡萄糖标记物诊断恶性肿瘤，也可用于较大肺结节的诊断，但是对于小于 2cm 的结节，其敏感性小于PET。五、 活检SPN 的活检方法包括纤维支气管镜（FOB） 、经胸细针活检（TNB） 、电视辅助胸腔镜手术（VATS） 。1. 纤维支气管镜（FOB）（1） FOB 通过支

19、气管活检和支气管冲洗评价 SPN，但价值有限。（2） 虽然支气管活检能准确评估支气管病变，但是对于外周结节，FOB 所见不到 60%。对于小于 2cm 的 SPN，则所见只有 25%-30%。2. 经皮肺穿刺活检（TNB）3. 电视辅助胸腔镜技术术前 CT 结节定为可使用亚甲蓝或钩线。六、结节评价策略1. Fleischner 学会和美国胸科医师学会推荐直径 8mm 及以下肺结节 CT 随访诊断标准结节大小（mm） 注 1 低风险患者 注 2 高风险患者 注 34mm 无需随访（可选随访） 在第 12 个月随访，如果无变化，无需再随访。 注44-6 在第 12 个月随访，如果无变化，无需再随访

20、。在 6-12 个月 CT 随访，如果无变化，在 18-24个月再随访。6-8 在 612 个月 CT 随访，如果无变化，在 1824个月后再随访。在第 3-6 个月 CT 随访，如果无变化，在第 9-12个月和第 24 个月再随访。注 1：结节长和宽的平均值。注 2：低风险患者指最小或没有吸烟史，或其他可知的危险因素。注 3：高风险患者是指有吸烟史或其他可知的危险因素。注 4：磨玻璃样或部分磨玻璃样结节可能需要更长时间的随访，以排除缓慢生长的 BAC。2. 直径大于 8mm 的结节，应该在危险因素和患肺癌的可能性进行评估评估。（1） 患肺癌可能性低的患者，主要根据缺少危险因素、年龄、小结节、特征和其他因素做出决策，CT 随访时间在 3、6、12、24个月通常比较恰当。（2） 对患肺癌可能性为中等的患者，进行进一步检查。 （如 PET、增强 CT、细针活检、支气管镜）比较恰当。（3） 对患肺癌可能性高的患者，VATS 或手术切除是最恰当的。3. 有急性病变的患者如肺栓塞、局灶性肺炎或其他炎性病变，可能在胸部平片或 CT 上出现 SPN，应进行短期随访，特别是对有急性症状的患者。结节缩小表明为良性。但是肺癌有时因为坏死而短暂缩小，所以一次随访发现结节缩小不应该作为良性病变的证据，进一步随访发现病变持续缩小或保持稳定才能确定为良性。