1、六、水肿（edema）,济宁医学院病理生理学教研室,Pathophysiology department of Jining medical university,水肿的概念 （concept of edema）,过多的液体在组织间隙或体腔内积聚 水肿发生于体腔内，一般称之为积水(hydrops)。 水肿不是独立的疾病，而是多种疾病的一种病理过程。,病 例,患者，男性，55岁，因咳嗽、黄痰、喘憋、心悸，脚肿加重伴发热3天入院。 患者20年前，因感冒出现咳嗽，咳黄痰，有时伴有喘憋，经治疗好转，以后冬春季节受凉后反复发作，逐年加重。近 2 年来逐渐出现劳累后心悸、气促，休息后好转。 3 天前因咽痛
2、、发热、咳嗽、黄痰、喘憋加重并且夜间不能平卧而入院。 体格检查：体温38.4, 心率102次/分, 呼吸24次/分,血压122/88mmHg，神清，口唇和指端稍发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征()，桶状胸，扣诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙并可闻及痰鸣音。肝大肋下3cm,腹水（），双下肢明显凹陷性水肿。心电图显示右心室肥大，心肌缺血。吸烟史30年，每天2包。 实验室检查： WBC 11.4109/L， N 0.8， L 0.2，pH 7.22，HCO320.3 mmol/L，PaO2 52.5mmHg， PaCO2 68.7mmHg, 血清Na+142 mmol/L, 血清K+5.2 mmol/L。
3、 入院诊断：慢性支气管炎、肺源性心脏病、右心衰竭 治疗：给予抗菌素，并祛痰、强心、利尿。治疗后病情好转，下肢水肿消退，患者出院。 问题：该患者为什么会出现下肢水肿（机制）?,水肿的分类 （ Classification ）,按水肿波及范围分类： 全身性水肿(anasarca edema) 局部性水肿(local edema) 按水肿发病原因分类：,肾性水肿 肝性水肿 心性水肿 营养不良性水肿 淋巴性水肿 炎性水肿,皮下水肿 脑水肿 肺水肿,按发生水肿的器官组织分类：,水肿的原因 （causes of edema）,全身性水肿：多见于心衰、肾病、肾炎、肝病、营养不良、内分泌疾病等。特发性水肿。
4、局部性水肿：常见于局部炎症、静脉及淋巴管阻塞，血管神经性水肿。,（一）水肿的发病机制 （Pathogenesis of edema）,血管内外液体交换平衡失调组织液生成大于回流体内外液体交换平衡失调钠水潴留,1. 血管内外液体交换平衡失调,正常血管内外液体交换,引起血管内外液体交换失衡的因素,毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压降低微血管壁通透性增加淋巴回流受阻,组织液生成的有效滤过压：,（毛细血管流体静压组织间隙流体静压） （血浆胶渗压组织间液胶渗压）,毛细血管流体静压增高 (increased capillary hydrostatic pressure),充血性心衰、 肿瘤压迫静脉 静脉血
5、栓,静脉压增高,毛细血管流体静压,组织液生成淋巴管代偿性回流,组织液生成增多,液体在组织间隙积聚（水肿）,平均有效滤过压增大,动脉充血,血浆胶体渗透压降低 (decreased plasma colloid osmotic pressure),蛋白质合成障碍 蛋白质丧失过多 蛋白质分解代谢增强,血浆胶体渗透压,液体在组织间隙积聚(水肿),组织液生成淋巴代偿回流,平均有效滤过压增大,血浆白蛋白减少,微血管壁通透性增加 (increased capillary permeability),各种炎症: 感染、烧伤、冻伤、化 学 伤等,微血管壁通透性,血浆蛋白滤出,组织间液胶体渗透压 血浆胶体渗透压,
6、有效胶体渗透压,水肿,平均有效滤过压增大,组织液生成增多淋巴管代偿性回流,特点：水肿液蛋白含量较高，可达3-6g%,直接损伤,炎症介质,淋巴回流受阻(lymphatic obstruction),肿瘤压迫或阻塞淋巴管 乳腺癌大手术损伤 丝虫的成虫阻塞淋巴管,含蛋白的水肿液在组织间隙中积聚,淋巴液回流受阻,淋巴管受压或阻塞,特点：水肿液蛋白含量较高，可达4-5g%,2. 体内外液体交换平衡失调钠水潴留,正常人钠、水的摄入量和排出量处于动态平衡，以维持体液量的相对稳定。 平衡的维持依赖于排泄器官的结构和功能，以及容量和渗透压调节。 肾在调节钠、水平衡中起重要作用。 球-管平衡,球管平衡,通过肾小球
7、滤过的钠、水 99% 99.5%被肾小管重吸收，1%-0.5%排出体外。 近曲小管是定比重吸收，占GFR 60%-70%。 远曲小管和集合管的重吸收受激素（醛固酮、ADH）调节。,球管失平衡,球-管失衡是引起钠、水潴留形成水肿的重要原因。 导致球-管失衡的因素： 肾小球滤过率下降 近曲小管重吸收钠水增多 远曲小管和集合管重吸收钠水增多,（1）肾小球滤过率下降（decreased glomerular filtration rate）,广泛的肾小球病变：,有效循环血量明显减少：,GFR下降，如不伴有肾小管重吸收减少，就会引起钠、水潴留,（2）近端小管重吸收钠水增多,(1)心房钠尿肽(ANP)分泌
8、减少,肾小球滤过分数（FF）增加,FF(filtration fraction)肾小球滤过率/肾血浆流量,正常时约有20%的肾血浆流量经肾小球滤过,（2）近端小管重吸收钠水增多,有效循环血量,交感神经兴奋,出球小动脉收缩比入球动脉明显,肾血流量,FF =,GFR相对,肾血浆流量,FF,充血性心衰肾病综合征,血浆胶渗压 流体静压,重吸收钠水,（3）远端小管和集合管重吸收钠水增加,醛固酮增多,分泌增多：,灭活减少：肝硬变,促进远曲小管重吸收钠，进而引起钠水潴留,（3）远端小管和集合管重吸收钠水增加,ADH分泌增加,促进远曲小管和集合管重吸收水，引起钠水潴留,有效循环血量减少: 通过左心房和胸腔大血
9、管的容量感受器使 ADH分泌增加。 RAAS激活: 醛固酮增多使钠重吸收增加，血浆渗透压增高，ADH分泌增加。,(二)水肿的特点及对机体的影响 （characteristics and effects of edema ）,1. 水肿的特点,水肿液的性状 水肿的皮肤特点 全身性水肿的分布特点,水肿液的性状,根据蛋白含量不同分为漏出液和渗出液,水肿的皮肤特点：,皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅，用手指按压时有凹陷，凹陷性水肿（pitting edema）,组织液增加，并可达原体重的10% 指压时没有凹陷。,皮下水肿,隐形水肿(recessive edema)：,全身性水肿的分布特点,心性水肿：先出现于
10、低垂部位 肾性水肿：先眼睑或面部水肿 肝性水肿：以腹水多见,2、水肿对机体的影响,有利影响：炎性水肿稀释毒素，运送抗体 不利影响： 细胞营养障碍 细胞与毛细血管距离增大，氧与营养物质弥散距离增大 压迫微血管，营养血流减少 水肿对器官组织功能活动的影响 取决于水肿发生的速度和程度。 生命的重要器官后果严重。,病 例,患者，男性，55岁，因咳嗽、黄痰、喘憋、心悸，脚肿加重伴发热3天入院。 患者20年前，因感冒出现咳嗽，咳黄痰，有时伴有喘憋，经治疗好转，以后冬春季节受凉后反复发作，逐年加重。近 2 年来逐渐出现劳累后心悸、气促，休息后好转。 3 天前因咽痛、发热、咳嗽、黄痰、喘憋加重并且夜间不能平卧
11、而入院。 体格检查：体温38.4, 心率102次/分, 呼吸24次/分,血压122/88mmHg，神清，口唇和指端稍发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征()，桶状胸，扣诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙并可闻及痰鸣音。肝大肋下3cm,腹水（），双下肢明显凹陷性水肿。心电图显示右心室肥大，心肌缺血。吸烟史30年，每天2包。 实验室检查： WBC 10.4109/L， N 0.8， L 0.2，pH 7.22，HCO320.3 mmol/L，PaO2 52.5mmHg， PaCO2 68.7mmHg, 血清Na+142 mmol/L, 血清K+5.2 mmol/L。 入院诊断：慢性支气管炎、肺源性心脏病、右心衰竭 治疗：给予抗菌素，并祛痰、强心、利尿。治疗后病情好转，下肢水肿消退，患者出院。 问题：该患者为什么会出现下肢水肿（机制）?,钠水潴留： 肾小球滤过率降低 近端小管重吸收钠水增多：ANP分泌减少 ；FF增加。 远端小管重吸收钠水增多：醛固酮增加 ；ADH增加。 静脉淤血，毛细血管血压增高。 血浆胶体渗透压降低,该患者发生下肢水肿的机制,
