血液保护.doc

1、创伤性休克（traumatic shock）是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。休 克 时 的 血 流 动 力 学 变 化正 常 机 体 血 压 的 维 持 有 赖 于 2 个 基 本 因 素 ， 即 心 输 出 量 和 外 周 血 管 阻 力的 稳 定 其 和 血 压 的 关 系 为 ： 血 压 =心 输 出 量 外 周 阻 力 创 伤 性 休 克 急 救 演 练休 克 是 一 个 复 杂 又 相 互 连 续 的 病

2、理 过 程 ， 但 为 了 叙 述 的 方 便 ， 通 常 将 其 分 为3 个 阶 段 ： (1)、 休 克 代 偿 期 ： 当 机 体 受 到 致 休 克 因 素 侵 袭 后 (如 大 出 血 )， 心 输 出量 随 着 血 容 量 的 减 少 而 下 降 ， 机 体 要 维 持 血 压 的 稳 定 惟 有 增 加 外 周 血 管 阻 力 ，亦 即 使 周 围 血 管 收 缩 。 机 体 这 种 代 偿 反 应 是 通 过 中 枢 和 交 感 神 经 系 统 的 兴 奋和 体 液 因 素 等 综 合 作 用 形 成 的 。 儿 茶 酚 胺 类 等 血 管 收 缩 物 质 的 大 量 分 泌

3、 ，可 以 引 起 周 围 血 管 强 烈 收 缩 ， 使 血 液 重 新 分 配 ， 以 保 证 心 、 脑 等 重 要 脏 器 的血 流 灌 注 此 时 心 输 出 量 虽 然 下 降 ， 但 通 过 代 偿 血 压 仍 可 保 持 稳 定 ， 这 一 阶 段称 为 休 克 代 偿 期 (微 循 环 收 缩 期 )。 若 能 及 时 补 充 液 体 ， 纠 正 血 容 量 不 足 ， 休克 可 能 好 转 ， 因 此 该 期 又 称 可 逆 性 休 克 。 (2)、 休 克 期 ： 如 休 克 代 偿 期 不 能 及 时 有 效 地 纠 正 ， 皮 肤 和 周 围 脏 器 血管 长 期 持

4、 续 痉 挛 ， 发 生 血 液 灌 流 不 足 ， 引 起 周 围 组 织 缺 血 、 缺 氧 ， 组 织 代谢 由 有 氧 氧 化 变 为 无 氧 酵 解 丙 酮 酸 、 乳 酸 等 代 谢 产 物 积 聚 ， 使 组 织 处 于 酸性 环 境 ， 同 时 被 破 坏 的 组 织 释 放 大 量 血 管 活 性 物 质 如 组 胺 、 缓 激 肽 等 ， 都 将作 用 于 微 循 环 ， 使 毛 细 血 管 前 括 约 肌 麻 痹 血 管 短 路 打 开 毛 细 血 管 网 可 全 部 开放 但 由 于 微 静 脉 平 滑 肌 和 毛 细 血 管 后 括 约 肌 对 缺 氧 和 酸 中 毒

5、 的 耐 受 性 强 ， 仍处 于 关 闭 状 态 ， 因 而 毛 细 血 管 床 的 容 量 扩 大 大 量 血 液 淤 积 在 毛 细 血 管 床 内血 管 内 静 水 压 增 高 ， 液 体 外 渗 ， 有 效 循 环 血 量 进 一 步 减 少 。 进 入 休 克 中 期 亦即 微 循 环 扩 张 期 。 创 伤 性 休 克 示 意 图(3)、 失 代 偿 期 ： 随 着 休 克 中 期 血 流 在 微 循 环 中 淤 滞 缺 氧 严 重 ， 组 织 细 胞 损害 ， 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 水 和 小 分 子 的 血 浆 蛋 白 因 而 渗 至 血 管 外 第 三 间 隙

6、 血液 浓 缩 ， 黏 性 增 大 ， 凝 血 机 制 发 生 紊 乱 ， 甚 至 形 成 微 血 栓 ， 进 而 导 致 弥 散性 血 管 内 凝 血 (DIC)， 进 入 休 克 晚 期 即 微 循 环 衰 竭 期 。 如 果 DIC 不 能 制 止 ，可 以 发 生 血 管 阻 塞 ， 形 成 细 胞 和 组 织 坏 死 ， 导 致 多 脏 器 功 能 衰 竭 因 此 晚 期 休克 属 于 失 代 偿 期 ， 休 克 难 以 逆 转 。 创 伤 性 休 克 时 ， 血 流 动 力 学 改 变 亦 可 能 有 体 液 因 子 参 与 。 体 液 因 子 中 除 儿 茶 酚 胺 外 ， 还

7、有 一 些 物 质 和 系 统 对 休 克 微 循 环 病 理 变 化起 重 要 作 用 其 中 肾 素 -血 管 紧 张 素 系 统 中 的 血 管 紧 张 素 可 引 起 内 脏 血 管 收 缩 ，并 可 引 起 冠 状 动 脉 收 缩 和 缺 血 ， 增 加 血 管 通 透 性 因 而 发 生 心 肌 缺 血 和 病 损 ，使 心 肌 收 缩 力 下 降 ， 加 重 循 环 障 碍 ； 并 可 与 儿 茶 酚 胺 、 血 栓 素 等 共 同 作 用 造成 肠 系 膜 血 液 减 少 使 肠 壁 屏 障 功 能 丧 失 ， 肠 腔 内 毒 素 进 入 血 液 此 外 ， 血 管 紧张 素

8、还 可 使 胰 腺 灌 流 减 少 ， 促 使 心 肌 抑 制 因 子 形 成 和 高 血 糖 分 泌 ， 抑 制 或 损害 心 肌 等 ， 使 休 克 加 重 。 前 列 腺 素 类 物 质 中 除 前 列 腺 素 体 系 (PGs)外 ， 血 栓 素 ( TXA2)和 前 列 腺环 素 (PGI2)也 有 重 要 作 用 TXA2 是 极 强 烈 的 血 管 收 缩 物 质 ， 并 可 引 起 血 小 板进 一 步 聚 集 导 致 血 栓 形 成 PGI2 的 作 用 与 TXA2 相 反 ， 可 以 扩 张 血 管 和 抑 制血 小 板 凝 聚 休 克 时 TXA2 增 加 ， PGI2

9、 减 少 ， 故 可 加 重 血 栓 形 成 。 创 伤 性 休 克休 克 时 ， 由 于 细 胞 缺 氧 和 酸 中 毒 ， 溶 酶 体 膜 稳 定 性 降 低 ， 并 可 破 裂 ， 释 放 出酸 性 蛋 白 水 解 酶 ， 分 解 蛋 白 质 ， 产 生 心 肌 抑 制 因 子 (MDF)。 后 者 除 可 使 心 肌收 缩 力 减 弱 外 ， 还 可 引 起 内 脏 血 管 收 缩 ， 循 环 阻 力 增 高 。 休 克 刺 激 可 使 腺 垂 体 大 量 释 放 -内 啡 呔 ， 从 而 引 起 血 压 下 降 和 心 率 减慢 另 外 ， 自 由 基 增 多 (如 氧 自 由 基

10、和 羟 自 由 基 等 )可 引 起 脂 质 过 氧 化 ， 使 血管 内 皮 受 损 伤 ， 血 管 通 透 性 增 加 。 休 克 时 组 织 代 谢 变 化(1)、 细 胞 代 谢 障 碍 ： 近 年 来 对 休 克 的 研 究 已 深 入 到 细 胞 和 亚 细 胞 水 平 。现 已 知 道 休 克 时 体 内 实 质 细 胞 和 血 细 胞 代 谢 发 生 变 化 ， 可 产 生 一 系 列 血 管 活性 物 质 并 使 血 液 流 变 学 发 生 改 变 从 而 造 成 微 循 环 紊 乱 ， 使 休 克 病 情 加 重 。 细 胞 产 能 减 少 ， 是 休 克 时 细 胞 代

11、谢 的 基 本 改 变 。 现 已 提 出 休 克 细 胞 的 概念 。 由 于 缺 氧 葡 萄 糖 酵 解 增 加 代 谢 产 物 通 过 无 氧 酵 解 ， 转 变 为 乳 酸 ， 细 胞 内ATP 大 量 减 少 ， 细 胞 膜 和 亚 细 胞 膜 (细 胞 内 线 粒 体 和 溶 酶 体 膜 等 )不 能 维 持正 常 功 能 和 细 胞 膜 电 位 下 降 ， 使 细 胞 膜 钠 -钾 泵 作 用 失 效 ， 细 胞 膜 功 能 障 碍 ，形 成 休 克 细 胞 。 细 胞 外 液 中 的 Na+和 水 进 入 细 胞 内 ， 造 成 细 胞 肿 胀 。 细 胞 内K+外 移 ， 使

12、 血 K+升 高 ， 引 起 心 肌 损 害 ， 又 可 成 为 反 馈 因 素 ， 使 休 克 加 重 。 细胞 膜 损 害 ， 还 可 使 细 胞 外 液 中 的 Ca2+进 入 细 胞 内 ， 细 胞 内 Ca2+升 高 ， 可 抑制 线 粒 体 膜 ， 使 ATP 的 利 用 更 加 受 阻 ， 形 成 恶 性 循 环 。 细 胞 损 害 继 续 加 重 最终 导 致 细 胞 死 亡 。 细 胞 功 能 障 碍 的 同 时 ， 亚 细 胞 膜 也 同 样 受 到 损 害 ， 线 粒 体 膜 肿 胀 变 形 ，线 粒 体 能 量 产 生 率 下 降 高 尔 基 体 和 内 胞 浆 网 状

13、 结 构 膜 也 受 到 损 害 ， 影 响 蛋 白质 的 合 成 。 溶 酶 体 膜 破 裂 后 ， 可 释 放 出 大 量 溶 酶 体 酶 ， 从 而 激 活 多 种 激 肽 ，导 致 更 多 细 胞 死 亡 ， 形 成 恶 性 循 环 。 创 伤 性 休 克 急 救 注 意 事 项(2)、 酸 碱 平 衡 紊 乱 ： 由 于 缺 氧 ， 休 克 时 糖 酵 解 增 加 ， 可 造 成 乳 酸 、 丙 酮 酸和 其 他 有 机 酸 性 产 物 的 堆 积 ， 从 而 发 生 代 谢 性 酸 中 毒 酸 中 毒 首 先 发 生 于 细 胞内 继 而 至 细 胞 外 液 中 ， 动 脉 血 中

14、 出 现 代 谢 性 酸 中 毒 时 ， 说 明 休 克 已 进 入 晚 期 。休 克 末 期 由 于 肺 微 循 环 的 严 重 损 害 ， 气 体 交 换 障 碍 ， O2 不 能 进 入 体 内 ，CO2 不 能 排 出 ， 血 中 CO2 分 压 (PaCO2)升 高 ， 发 生 代 谢 性 酸 中 毒 ， 同 时 使HCO3-下 降 血 pH 下 降 ， 形 成 合 并 呼 吸 性 酸 中 毒 的 复 合 性 酸 中 毒 ， 治 疗 效 果 极差 。 休 克 时 机 体 免 疫 功 能 的 变 化在 休 克 初 期 机 体 免 疫 系 统 具 有 防 止 休 克 恶 化 的 作 用

15、， 但 当 休 克 发 展 到一 定 阶 段 ， 由 于 血 供 减 少 和 多 种 有 害 物 质 的 作 用 ， 导 致 暂 时 性 免 疫 抑 制 表 现为 免 疫 球 蛋 白 和 补 体 量 减 少 ， 巨 噬 细 胞 和 细 胞 内 氧 化 过 程 不 同 程 度 的 抑 制 。中 性 粒 细 胞 趋 化 性 降 低 ， 淋 巴 细 胞 及 各 种 抗 原 反 应 低 下 。 当 G-细 胞 死 亡 或破 裂 时 释 放 出 具 有 抗 原 性 的 内 毒 素 ， 并 形 成 免 疫 复 合 物 沉 淀 于 肾 、 肝 、 肺 、心 等 脏 器 内 皮 细 胞 上 ， 使 细 胞 膜

16、 破 裂 和 细 胞 超 微 结 构 改 变 ， 影 响 细 胞 内 氧 化 ，使 ATP 形 成 减 少 ； 也 可 使 溶 酶 体 破 裂 ， 释 放 多 种 溶 酶 ， 使 细 胞 崩 解 死 亡 ， 免疫 功 能 更 加 低 下 。 4、 休 克 时 各 种 脏 器 的 改 变 休 克 时 可 以 造 成 心 血 管 肾 肺 、 肝 、 脑 、 胃 肠道 等 多 种 脏 器 代 谢 和 免 疫 防 御 功 能 衰 竭 它 们 可 以 同 时 或 先 后 发 生 给 休 克 救 治带 来 很 大 困 难 。 其 发 生 机 制 主 要 是 低 灌 流 造 成 的 诸 脏 器 微 循 环

17、衰 竭 、 缺 氧 和内 毒 素 ， 死 亡 率 很 高 。 创 伤 性 休 克 紧 急 救 护(1)、 肾 脏 ： 休 克 时 最 易 受 影 响 的 主 要 器 官 之 一 休 克 早 期 即 可 由 于 循 环 血 量不 足 ， 加 之 抗 利 尿 激 素 和 醛 固 酮 分 泌 增 多 ， 出 现 肾 前 性 少 尿 。 如 休 克 持 续 时间 长 ， 肾 皮 质 血 流 锐 减 而 造 成 损 伤 肾 小 管 坏 死 出 现 急 性 肾 衰 竭 。 此 外 肌 红 蛋白 、 血 红 蛋 白 沉 淀 于 肾 小 管 可 以 形 成 机 械 性 阻 塞 。 毒 素 物 质 损 害 肾

18、小 管 上 皮细 胞 ， 也 可 促 成 急 性 肾 衰 竭 。 (2)、 肺 脏 ： 肺 微 循 环 功 能 障 碍 ， 肺 内 动 、 静 脉 短 路 的 大 量 开 放 ， 造 成大 量 动 静 脉 血 掺 杂 缺 氧 ， 可 使 肺 泡 上 皮 细 胞 损 伤 ， 肺 泡 表 面 活 性 物 质 减 少 ，血 管 通 透 性 增 加 造 成 肺 水 肿 和 出 血 肺 泡 萎 缩 和 肺 不 张 ， 使 通 气 和 血 液 灌 注 比例 失 调 。 低 氧 血 症 持 续 性 加 重 及 呼 吸 困 难 并 可 进 而 发 生 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征(ARDS)休 克 时

19、的 肺 部 表 现 亦 称 休 克 肺 。 (3)、 心 脏 ： 休 克 晚 期 ， 心 脏 可 由 于 低 血 压 、 心 肌 内 微 循 环 灌 流 量 不 足心 肌 缺 氧 而 受 损 害 ， 可 发 生 心 力 衰 竭 。 (4)、 肝 脏 ： 休 克 时 ， 肝 脏 血 流 量 明 显 减 少 ， 肝 脏 低 灌 注 可 导 致 肝 细 胞坏 死 ， 空 泡 变 性 ， 线 粒 体 肿 胀 ， Kupffer 细 胞 损 害 ， 解 毒 能 力 降 低 导 致 防 疫功 能 削 弱 临 床 上 可 出 现 高 胆 红 素 血 症 和 转 氨 酶 升 高 严 重 时 出 现 肝 功 能

20、 衰 竭 和肝 性 脑 病 。 肝 脏 的 消 化 、 合 成 、 解 毒 、 转 化 功 能 可 完 全 丧 失 。 (5)、 胰 腺 ： 休 克 时 胰 腺 细 胞 内 溶 酶 体 破 溃 ， 释 出 水 解 酶 、 胰 蛋 白 酶 ，可 直 接 激 活 数 种 凝 血 因 子 ， 易 引 起 肺 血 栓 形 成 。 心 肌 抑 制 因 子 可 直 接 造 成 心肌 损 害 ， 组 织 蛋 白 脂 酶 、 磷 脂 酶 更 与 不 可 逆 休 克 的 产 生 有 密 切 关 系 。 创 伤 性 休 克 抢 救(6)、 胃 肠 道 ： 休 克 时 的 消 化 道 低 灌 注 可 引 起 胃 肠

21、 道 黏 膜 缺 血 ， 发 生 糜 烂 和应 激 性 溃 疡 等 。 (7)、 脑 ： 对 缺 氧 最 敏 感 ， 临 床 上 休 克 早 期 脑 缺 氧 表 现 为 过 度 兴 奋 ， 烦躁 不 安 ， 缺 氧 加 重 可 发 生 脑 水 肿 及 其 他 继 发 性 改 变 患 者 可 由 兴 奋 转 为 抑 制 ，最 后 导 致 昏 迷 。 临 床 表 现创 伤 性 休 克 与 损 伤 部 位 损 伤 程 度 和 出 血 量 密 切 相 关 ， 急 诊 时 必 须 根 据 伤情 迅 速 得 出 初 步 判 断 ， 对 重 危 伤 员 初 诊 时 切 不 可 只 注 意 开 放 伤 而 忽

22、 略 极 有 价值 的 创 伤 体 征 。 注 意 观 察 伤 员 的 面 色 、 神 志 、 呼 吸 情 况 、 外 出 血 、 伤 肢 的 姿态 以 及 衣 服 撕 裂 和 被 血 迹 污 染 的 程 度 等 ， 这 对 决 定 采 取 哪 些 急 救 措 施 ， 可 以提 供 十 分 重 要 的 依 据 。 望 诊(1)、 看 神 志 ： 休 克 早 期 ， 脑 组 织 缺 氧 尚 轻 ， 伤 员 兴 奋 、 烦 躁 、 焦 虑 或激 动 随 着 病 情 发 展 ， 脑 组 织 缺 氧 加 重 ， 伤 员 表 情 淡 漠 、 意 识 模 糊 ， 至 晚 期则 昏 迷 。 (2)、 看 面

23、 颊 口 唇 和 皮 肤 色 泽 ： 当 周 围 小 血 管 收 缩 、 微 血 管 血 流 量 减 少时 色 泽 苍 白 ， 后 期 因 缺 氧 、 淤 血 ， 色 泽 青 紫 。 (3)、 看 表 浅 静 脉 ： 当 循 环 血 容 量 不 足 时 ， 颈 及 四 肢 表 浅 静 脉 萎 缩 。 (4)、 看 毛 细 血 管 充 盈 时 间 ： 正 常 者 可 在 1s 内 迅 速 充 盈 ， 微 循 环 灌 注不 足 时 ， 则 充 盈 时 间 延 长 。 触 诊(1)、 摸 脉 搏 ： 休 克 代 偿 期 ， 周 围 血 管 收 缩 ， 心 率 增 快 。 收 缩 压 下 降 前可 以

24、 摸 到 脉 搏 增 快 ， 这 是 早 期 诊 断 的 重 要 依 据 。 (2)、 摸 肢 端 温 度 ： 周 围 血 管 收 缩 ， 皮 肤 血 流 减 少 肢 端 温 度 降 低 四 肢 冰冷 血 压临 床 上 常 将 血 压 的 高 低 作 为 诊 断 有 无 休 克 的 依 据 。 但 在 休 克 代 偿 期 由 于周 围 血 管 阻 力 增 高 ， 收 缩 压 可 以 正 常 ， 可 有 舒 张 压 升 高 ， 脉 压 可1 2 时 ， 表 示 血 容 量 丧 失 30% 50%。 广 州 军 区 广 州 总 院 通 过 临 床 观 察 总 结 出 血 压 脉 率 差 法 正 常

25、 值 为30 50， 数 值 由 大 变 小 ， 提 示 有 休 克 的 趋 势 。 计 算 法 为 ： 收 缩 压 (mmHg)脉 率 数 (次 /min)=正 数 或 1 为 正 常 ； 若 等 于 0， 则 为 休 克 的 临 界 点 ； 若 为 负数 或 9.3kPa(70mmHg)， 但 不 超 过 13.3kPa(100mmHg)。 、 早 期 快 速 、 足 量 扩 容 ： 以 预 防 严 重 创 伤 引 起 的 低 血 容 量 休 克 血 浆 、 迅 速 止 血 A、 对 开 放 出 血 伤 口 加 压 包 扎 止 血 。 B、 有 骨 折 的 做 好 伤 肢 外 固 定 ，

26、骨 盆 严 重 骨 折 出 血 者 急 诊 行 手 法 整 复 固定 并 尽 早 使 用 抗 休 克 裤 。 C、 对 活 动 性 大 出 血 或 体 内 重 要 脏 器 破 裂 所 致 的 大 出 血 如 出 血 速 度 快 ，估 计 不 除 去 病 因 休 克 无 法 纠 正 时 ， 则 应 在 积 极 抗 休 克 的 同 时 ， 紧 急 手 术 。 D、 如 果 出 血 不 严 重 ， 应 在 血 容 量 基 本 补 足 ， 血 压 上 升 到10.7 12.0kPa(80 90mmHg)休 克 基 本 纠 正 后 进 行 手 术 。 2、 早 期 液 体 复 苏 创 伤 性 休 克 ，

27、 尤 其 有 大 出 血 者 液 体 复 苏 是 一 个 非 常 必要 的 手 段 ， 但 以 何 种 液 体 复 苏 为 佳 ， 临 床 上 颇 多 争 论 。 原 则 要 求 液 体 的 电 解质 浓 度 与 正 常 血 浆 相 似 ； 渗 透 压 及 渗 透 量 与 全 血 相 似 ； 且 能 以 最 少 的 液 量 达到 最 大 的 扩 容 和 最 佳 的 带 氧 为 原 则 。 近 20 年 来 的 文 献 认 为 早 期 液 体 复 苏 晶体 液 优 于 胶 体 液 ， 前 者 包 括 葡 萄 糖 和 电 解 质 后 者 包 括 血 浆 、 血 浆 代 用 品 和 全血 。 (1)

28、、 早 期 液 体 复 苏 的 原 则 和 方 法 ： 早 期 、 快 速 、 足 量 扩 容 是 抢 救 休 克成 功 的 关 键 、 静 脉 输 液 通 道 的 建 立 ： 这 是 抢 救 严 重 创 伤 性 休 克 最 主 要 的 措 施 。 至少 建 立 两 条 以 上 的 静 脉 通 道 ， 以 便 快 速 大 量 输 液 。 、 输 液 速 度 及 输 液 量 ： 输 液 速 度 原 则 上 在 第 一 个 30min 快 速 输 平 衡盐 液 1 000 1500ml 右 旋 糖 酐 70(中 分 子 右 旋 糖 酐 )500ml； 或 用 输 液 泵 加快 输 液 ， 如 休

29、克 缓 解 ， 可 减 慢 速 度 ， 否 则 可 再 快 速 注 入 1000ml 平 衡 盐 液 。如 血 压 仍 不 上 升 ， 而 交 叉 配 血 又 未 完 成 时 为 了 挽 救 病 员 的 生 命 ， 可 先 输 O型 全 血 400 600ml。 、 输 液 的 晶 胶 比 例 ： 在 血 源 困 难 条 件 下 ， 晶 胶 比 例 为 4 1， 但 应将 血 红 蛋 白 维 持 在 50 60g/L(5 6g/dl)， 红 细 胞 比 容 保 持 在0.20 0.25。 有 条 件 时 晶 胶 之 比 为 2 1 或 1.5 1， 严 重 大 出 血 时 可 以 为1 1 的

30、 比 例 休 克 恢 复 后 血 红 蛋 白 可 以 保 持 在 110 130g/L(11 13g/dl)，红 细 胞 比 容 为 0.35 0.45， 有 利 于 多 脏 器 功 能 障 碍 的 恢 复 创 伤 性 休 克 抢 救复 苏 液 体 的 选 择 ： 、 晶 体 液 ： 常 用 的 有 平 衡 盐 液 、 生 理 盐 水 及 高 渗 氯 化 钠 溶 液 。 A、 平 衡 盐 液 ： 因 其 电 解 质 浓 度 渗 透 压 、 缓 冲 碱 浓 度 及 酸 碱 浓 度 均 与 血浆 相 似 ， 且 对 H+有 缓 冲 作 用 ， 输 入 后 能 使 血 液 稀 释 降 低 血 液 黏

31、 稠 度 增 加 血 液流 速 ， 改 善 微 循 环 预 防 和 纠 正 酸 中 毒 ， 以 及 预 防 发 生 不 可 逆 性 休 克 等 。 因 此近 年 来 ， 国 内 外 均 将 平 衡 盐 液 作 为 抢 救 创 伤 性 失 血 性 休 克 的 首 选 药 物 据 文 献报 道 ， 大 量 快 速 失 血 时 ， 最 初 15 30min 内 经 数 根 静 脉 通 路 快 速 输 入 平 衡盐 液 2000ml。 血 细 胞 比 容 可 降 到 0.23 上 下 但 有 作 者 认 为 短 期 内 降 低 到0.15 也 无 大 妨 碍 。 B、 生 理 盐 水 ： 习 惯 上

32、将 其 称 为 生 理 盐 水 并 不 妥 当 ， 因 为 0.9%氯 化 钠溶 液 中 所 含 的 钠 比 正 常 的 细 胞 间 液 高 10mmol/L， 而 氯 的 含 量 实 际 上 要 比 血浆 中 高 40mmol/L， 其 pH 值 为 5.0 6.7， 偏 酸 性 ， 大 量 输 入 可 造 成 高 氯 血症 ， 将 加 重 休 克 时 的 酸 中 毒 。 因 此 有 人 主 张 对 轻 度 或 中 度 代 谢 性 碱 中 毒 ， 可应 用 生 理 盐 水 治 疗 C、 高 渗 氯 化 钠 溶 液 ： a、 高 渗 盐 液 的 应 用 ： 1980 年 Felippe 报 道

33、 应 用 7.5%氯 化 钠 溶 液 ， 治疗 顽 固 性 低 血 容 量 休 克 病 人 12 例 。 其 休 克 发 生 时 间 平 均 为 (103)h， 尿 量为 2 3ml/h， 对 输 液 、 升 压 药 、 激 素 治 疗 均 无 反 应 ， 而 后 选 用 7.5%氯 化 钠溶 液 50ml， 于 3 4min 静 脉 注 入 ， 15min 后 重 复 1 次 ， 以 后 每 30min 一 次 ，4h 内 注 入 总 量 为 400ml 然 后 用 平 衡 盐 液 维 持 血 压 结 果 显 示 ， 有 11 例 病 人的 血 压 立 即 回 升 ， 心 率 减 慢 ， 尿

34、 量 增 加 ， 神 志 清 醒 ， 其 中 9 例 痊 愈 出 院 。Traverso 等 认 为 ： 7.5%氯 化 钠 溶 液 250ml， 至 少 相 当 于 等 渗 液 2000ml 具 有的 复 苏 效 果 。 对 失 血 性 休 克 和 其 他 创 伤 所 致 血 浆 量 减 少 时 ， 目 前 都 主 张 一 次“弹 丸 式 ”给 7.5% NaCl/6% Dextran 溶 液 (HSD)， 无 论 从 提 高 血 压 ， 增 加心 排 出 量 和 作 用 持 久 性 方 面 都 比 单 纯 注 入 7.5%氯 化 钠 溶 液 效 果 好 。Maningas(1986)指 出

35、 大 量 创 伤 病 人 死 于 伤 后 1h 到 几 小 时 内 ， 用 HSD 复 苏效 果 明 显 优 于 生 理 盐 水 ， 他 认 为 这 种 用 量 小 易 保 存 的 液 体 为 平 战 时 创 伤 病 人的 院 前 液 体 复 苏 填 补 了 空 白 。 b、 高 渗 盐 液 抗 休 克 的 作 用 机 制 ： 静 脉 输 入 高 渗 盐 液 后 ， 能 提 高 血 液 渗透 压 ， 促 进 细 胞 内 水 向 外 移 ， 有 人 用 4ml/kg HSD 复 苏 失 血 性 休 克 ， 可 吸 引出 细 胞 内 液 约 700ml。 Onarheim 在 烧 伤 治 疗 中

36、证 明 伤 后 1h 给 4ml/kg 的7.5%NaEI/6%Dextran 溶 液 ， 弹 丸 式 输 入 后 15min 血 浆 容 量 基 本 恢 复 正 常 ；心 脏 收 缩 力 增 加 ， 心 功 能 得 以 改 善 ； 改 善 器 官 和 组 织 血 流 恢 复 其 固 有 功 能 ；改 善 了 血 流 动 力 学 和 血 液 流 变 学 ； 减 轻 了 脑 水 肿 ， 降 低 颅 内 压 。 因 HSD 治疗 后 脑 血 流 量 改 善 ， 氧 供 增 加 ， 脑 组 织 正 常 代 谢 恢 复 ， 高 渗 盐 液 对 颅 脑 伤合 并 休 克 的 病 人 有 稳 定 血 流

37、动 力 和 减 轻 颅 内 压 的 作 用 ； 降 低 早 期 和 后 继 用 液量 与 HSD 的 扩 充 血 浆 量 的 作 用 明 显 强 于 乳 酸 林 格 液 有 关 。 c、 给 液 量 和 给 液 方 式 ： 创 伤 所 致 血 浆 量 减 少 时 用 HSD 4 5ml/kg， 于2 5min 内 由 静 脉 注 入 ； 也 有 人 主 张 在 20 25min 内 推 入 ， 输 液 速 度 主 要 依据 尿 量 来 调 节 ， 通 常 维 持 尿 量 于 0.5 1.0ml/(kgh)HSD 除 静 脉 输 入 外 ，亦 可 从 胫 骨 和 胸 骨 骨 髓 腔 注 入 ，

38、可 取 得 同 样 的 效 果 。 (2)、 胶 体 溶 液 ： 常 用 的 有 全 血 、 血 浆 、 人 体 白 蛋 白 、 右 旋 糖 酐 及 羟 乙基 淀 粉 等 。 、 全 血 ： 可 以 提 供 红 细 胞 、 白 细 胞 白 蛋 白 及 其 他 的 血 浆 蛋 白 等 有 携 氧能 力 ， 对 严 重 创 伤 性 休 克 输 用 全 血 是 目 前 最 好 的 胶 体 液 。 在 紧 急 情 况 下 ， 早期 输 给 500ml 价 值 胜 似 晚 期 几 千 毫 升 ， 在 5min 内 加 压 输 入 全 血200 300ml 的 效 果 较 1h 内 输 入 500ml 更

39、 为 明 显 。 所 以 ， 患 者 明 显 失 血 时 ，应 毫 不 犹 豫 地 输 血 。 但 交 叉 配 血 所 需 时 间 长 达 45 60min 而 极 危 重 伤 员 伤情 不 允 许 等 待 时 间 ， 为 了 不 延 误 时 间 ， 可 先 输 “O”型 全 血 ， 以 解 复 苏 燃 眉之 急 。 据 Willam 报 道 ， 在 美 国 马 里 兰 州 严 重 多 发 伤 到 达 创 伤 中 心 时 需 要 立即 使 用 不 需 交 叉 配 血 的 “O”型 血 液 的 伤 员 占 30%。 值 得 注 意 的 是 ， 在 输 入未 经 交 叉 配 血 的 “O”型 血

40、液 的 伤 员 中 ， 50%为 非 “O”型 血 伤 员 ， 在 住 院 的1000 例 伤 员 中 仅 有 1%因 输 入 未 经 交 叉 配 血 的 血 液 而 产 生 抗 体 。 、 血 浆 ： 含 有 白 蛋 白 、 各 种 球 蛋 白 和 电 解 质 ， 是 扩 充 血 容 量 的 生 理性 体 液 ， 可 以 较 长 时 间 地 保 留 在 血 管 内 ， 对 治 疗 创 伤 性 休 克 有 重 要 作 用 。 由于 含 有 各 种 免 疫 球 蛋 白 因 此 也 是 抗 感 染 增 强 抵 抗 力 的 重 要 物 质 对 重 度 休 克 伤员 大 量 输 入 血 浆 ， 可 使

41、 死 亡 率 明 显 下 降 。 、 人 体 白 蛋 白 ： 由 于 白 蛋 白 为 高 分 子 结 构 ， 故 有 很 高 的 胶 体 渗 透 压 ，为 血 浆 的 4 5 倍 ， 能 保 持 血 容 量 提 高 血 压 。 但 休 克 时 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 ，在 抢 救 低 血 容 量 休 克 时 ， 早 期 大 量 输 入 白 蛋 白 不 仅 无 益 而 且 有 害 ， 它 可 渗 漏至 血 管 外 组 织 间 隙 ， 引 起 和 加 重 间 质 水 肿 。 解 放 军 总 医 院 刘 世 恒 认 为 ： 创 伤性 休 克 早 期 液 体 复 苏 时 应 慎 用 人 体

42、 白 蛋 白 ， 但 在 休 克 后 期 对 纠 正 低 血 浆 蛋 白症 很 有 价 值 。 、 右 旋 糖 酐 ： 中 分 子 右 旋 糖 酐 D70， 分 子 量 介 于 70000 100000， 在血 清 内 的 半 衰 期 为 12 24h， 具 有 很 强 的 胶 体 渗 透 压 的 作 用 ， 是 近 来 才 受 重视 的 胶 体 溶 液 。 每 静 脉 注 入 1g， 可 使 20 25ml 水 渗 入 血 管 内 ， 可 维 持 胶 体渗 透 压 4h， 是 血 浆 代 用 品 中 良 好 的 扩 容 剂 。 右 旋 糖 酐 输 入 后 ， 还 有 利 于 疏 通微 循 环

43、 。 其 机 制 是 稀 释 了 血 液 及 其 所 含 的 各 种 成 分 降 低 了 血 液 黏 滞 度 以 及 血小 板 的 黏 性 和 聚 集 性 。 另 外 亦 有 人 报 告 ， 输 入 右 旋 糖 酐 可 使 创 伤 后 ARDS及 多 脏 器 衰 竭 的 发 生 率 下 降 . 因 此 ， 该 药 可 作 为 临 床 抗 休 克 首 选 的 胶 体 溶 液 但 由 于 右 旋 糖 酐 可 改 变 血液 第 因 子 和 血 小 板 的 特 性 而 影 响 血 液 凝 固 。 所 以 使 用 时 ， 不 应 超 过1500ml(每 24h 用 量 不 宜 1.5g/kg)否 则 易

44、 引 起 出 血 倾 向 。 、 羟 乙 基 淀 粉 ： 分 子 量 60000 70000， 价 格 低 、 性 稳 定 无 毒 、 无 抗原 性 对 凝 血 无 影 响 ， 扩 容 作 用 好 ， 维 持 时 间 较 右 旋 糖 酐 长 。 输 入 6%羟 乙 基淀 粉 ， 血 中 存 留 率 4h 为 80%； 24h 为 60%； 24h 后 血 中 浓 度 渐 低 很 快 由 尿 中排 出 。 羟 乙 基 淀 粉 已 被 广 泛 应 用 于 休 克 的 复 苏 。 除 上 述 代 血 浆 外 ， 新 的 代 血 浆 的 研 究 还 在 继 续 深 入 ， 如 ： 氟 碳 乳 剂 ；

45、无 基 质 血 红 蛋 白 ； 包 囊 血 红 蛋 白 人 造 红 细 胞 ； 交 联 血 红 蛋 白 ； 遗 传 工 程 人 体 血 红 蛋 白 等 但 尚 未 在 临 床 上 推 广 应 用 3、 综 合 治 疗 人 们 一 直 认 为 休 克 的 本 质 是 低 血 压 。 随 着 微 循 环 学 说 的 不断 发 展 ， 人 们 在 对 待 休 克 上 ， 把 单 纯 的 血 压 观 点 放 弃 并 逐 步 转 移 到 以 毛 细 血管 灌 注 不 良 为 中 心 的 微 循 环 衰 竭 的 理 论 上 来 。 因 此 治 疗 休 克 的 关 键 是 解 除 微循 环 内 因 血 管

46、收 缩 所 致 的 组 织 灌 注 不 良 ， 只 有 组 织 器 官 能 得 到 充 分 的 血 液 供应 其 功 能 才 能 够 得 到 恢 复 。 因 此 ， 休 克 时 扩 张 血 管 药 物 的 应 用 远 比 收 缩 血 管的 药 物 更 为 合 理 。 加 之 对 休 克 病 理 生 理 及 血 管 活 性 药 物 的 进 一 步 了 解 ， 目 前已 较 少 单 独 使 用 或 受 体 兴 奋 剂 ， 更 多 的 倾 向 使 用 具 有 及 两 种功 能 的 药 物 。 (1)、 休 克 的 氧 疗 ： 足 量 的 通 气 及 充 分 的 血 氧 饱 和 度 是 抢 救 低 血

47、 容 量 休克 伤 员 的 关 键 辅 助 措 施 之 一 。 伤 员 在 缺 血 的 基 础 上 再 加 上 低 氧 血 症 或 高 碳酸 血 症 ， 势 必 增 加 休 克 复 苏 的 难 度 ， 故 应 尽 快 给 予 高 浓 度 、 高 流 量 面 罩 吸 氧 ，15l/min( FiO2 约 0.7)。 如 效 果 不 满 意 ， PaO2 110g/L 或 Hct0.33， 行 择期 手 术 ， 患 者 签 字 同 意 ， 都 适 合 贮 存 式 自 身 输 血 。2） 急 性 等 容 血 液 稀 释 ： 在 麻 醉 后 、 手 术 主 要 出 血 步 骤 开 始 前 ， 抽 取

48、患者 一 定 量 自 身 血 液 ， 保 存 备 用 ， 同 时 输 入 胶 体 液 或 等 渗 晶 体 液 补 充 血 容 量 ，使 血 液 适 度 稀 释 ， Hct 降 低 ， 手 术 出 血 时 血 液 的 有 形 成 分 丢 失 减 少 。 然 后 根据 术 中 失 血 及 患 者 情 况 将 自 身 血 回 输 给 患 者 。 患 者 身 体 一 般 情 况 好 ，Hb 110g/L（ Hct 0.33） ， 估 计 术 中 有 大 量 失 血 ， 可 以 考 虑 进 行 急 性 等 容血 液 稀 释 。3） 回 收 式 自 身 输 血 ： 血 液 回 收 是 指 用 血 液 回

49、收 装 置 ， 将 患 者 体 腔 积 血 、手 术 失 血 及 术 后 引 流 血 液 进 行 回 收 、 抗 凝 、 滤 过 、 洗 涤 等 处 理 ， 然 后 回 输 给患 者 。 血 液 回 收 必 须 采 用 合 格 的 设 备 ， 回 收 处 理 的 血 必 须 达 到 一 定 的 质 量 标准 。 应 尽 可 能 将 体 外 循 环 后 的 机 器 余 血 回 输 给 患 者 。（ 4） 血 液 保 护 药 物 的 应 用 ： 主 要 有 ： 术 前 使 用 红 细 胞 生 成 素 或 维 生素 K； 预 防 性 应 用 抗 纤 溶 药 （ 6-氨 基 己 酸 、 抑 肽 酶 ） ； 应 用 重 组 因 子 激 活 物 对 大 型 手 术 的 困 难 止 血 具 有 显 著 疗 效 。创 伤 患 者 输 血创伤导致的死亡约占世界总死亡人数的 1/10，其中 40的严重创伤患者因出血无法控制而导致死亡。创伤患者早期复苏一般需及时大量输液和输血，并采取手术止血和对症治疗以挽救患者生命。1 早期失血量评估创伤后大量失血导致患者呈低血容量状态，成人低血容量分为 4 级（表 1）。创伤患者失血后会经历