1、胆总管结石的护理,许蔚,病史,15床，林富珠，女,46岁。2011年4月22日23：50因“突发右上腹痛5天，加重6小时” 入院。入院诊断：胆总管结石，急性胆囊炎,病史,患者5天前无诱因右上腹疼痛不适，伴腰背部放射痛，伴恶心，口服药物（具体不详）后疼痛缓解.患者于6小时前进食油腻食物后出现右上腹绞痛，呈持续性，伴右腰部不适，恶心到我院查CT示：胆总管中下段多发结石，肝内外胆管扩张.患者入院后予以禁食、抗炎、解痉补液等治疗并完善各项术前检查于4月26日在全麻下行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”. 术后诊断为：胆总管结石，急性胆囊炎,病史,术前护理,饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。
2、因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。 术前用药：严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂缓解，但应避免使用吗啡，因吗啡有收缩胆总管的作用，可加重病情。 病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。 术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。,护理诊断（术前）,1.疼痛：与胆绞痛有关2.焦虑: 与担心手术有关,疼痛,目标：病人主诉疼痛有所缓解，病人能运用有效方法减轻疼痛。 护理措施： 1.为病人
3、提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 2.建议病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。 3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。,焦虑,目标：病人能说出焦虑的原因及自我感觉，病人恢复对治疗的信心，积极配合。 措施： 耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。 鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。 对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，
4、消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。 4. 经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。,评价,4月23日患者主诉腹痛缓解4月25日患者积极接受手术治疗，康复愿望强烈,护理诊断（术后）,1. 生活自理能力缺陷与手术及术后放置引流管有关 2. 疼痛:与手术切口疼痛有关 3. 有感染的危险：与手术创伤和术后留置引流有关 4. 有体液不足的危险：与术后禁食，手术失血导致水和电解质丢失有关。,护理诊断,5. 清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力，痰粘稠有关 6. 知识缺乏：与缺乏术后饮食与保健知识有关,生活自理能力缺
5、陷,目标：病人生活需要能得到满足，并能恢复病情允许下的最佳自理水平，舒适感增加。 措施： 备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。 保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平整干燥。 提供合适的就餐体位，食物温度在38左右，软硬适中。 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。,疼痛,目标：病人引起疼痛的刺激因素减弱或消除，病人痛感减轻或消失。 措施：1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度2.保持环境的安静舒适，病人取舒适的体位，保证充足的休息3.转移病人的注意力，如给病人听音乐、读报、听广播或者多与病人聊天以分散其注意力4
6、.指导和协助病人用手或枕头护住腹部，腹带保护伤口，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛5.遵医嘱予以止痛剂，观察用药后的疗效及不良反应,有感染的危险,目标：病人发热的相关因素消除，体温维持在正常范围。 措施：1.密切观察手术切口有无红肿热痛的典型体征，病人有无体温升高、脉搏加快、血白细胞计数和中性粒细胞比例升高等感染的表现2.保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染，及时换药。定期消毒伤口及其周围皮肤，正确合理应用抗生素预防感染3.保持引流管在位，引流通畅，每日更换引流袋，严格遵守无菌技术，防止医源性交叉感染，引流袋中胆汁不能过满，及时倾倒，防止胆汁逆流。4.翻身变换体位、搬运病人时
7、，应防止引流管与引流袋分离，保持引流袋位置低于引流管开口。避免伤口受压，咳嗽或变换体位时用手护住伤口防止其受牵拉。,5.预防外源性感染： 保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。 6.用药护理 ：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。 7.按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充，保持口腔清洁,有体液不足的危险,目标：明确病人体液不足的原因，对症处理，合理安排输液，维持体液平衡。 措施： 禁食期间静脉补充液体、电解质、营养物质，维持水、电解质平衡，并用抗生素预防感染，合理安排调节输液顺序、速度和量。避免过
8、多、过快输液。必要时用输液泵控制输液速度和量。 减少液体损失的措施：调节室温在1822，控制体温减少排汗，伤口渗出多时及时换药加压包扎。 定期复查体重和血生化指标。,清理呼吸道低效,目标：患者痰液稀薄易咳出，呼吸通畅 措施：1.环境： 提供整洁舒适的环境，减少不良刺 激。保持室内空气新鲜洁净，维持合适的室温和湿度，注意保暖，避免尘埃刺激2. 指导病人深呼吸采取有效咳嗽方式，协助其翻身、拍背，有利于分泌物排出3.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。,4.教会其拍背的
9、方法 将手固定成背隆掌空状态，即将手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏的自下而上，由外向内轻轻叩打，边叩边让病人咳嗽，并注意不在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。,知识缺乏,目标：病人出院时能初步掌握饮食和保健知识 措施：1.指导患者术后应去枕平卧6h，禁食，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。2.给予患者高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。3.告知患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。,4
10、.术后七天内平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。 5.指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。 6.指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。,患者住院期间生命体征平稳，得到有效的照顾；营养状况良好，伤口无红肿，愈合良好；未有感染发生，痰液稀薄易咳出，呼吸通畅，各项生化检查指标正常；初步掌握T管留置的家庭护理,T管引流的护理,手术方法 ：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁穿口至
11、体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后23周拔除，我院为一个月左右。,T管引流的护理,1 . 妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。 2 . 保持引流通畅 平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指
12、导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。,T管引流的护理,3 .记录24h引流液的量，严密观察引流液的颜色、量、性状，保持稳定持续引流，并对引流液进行床旁交接班。24h内正常引出深褐色或橙黄色澄清亮胆汁为300800ml。避免速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衍接处有无松脱，密切观察有
13、无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，以及时发现有无胆道梗塞发生。 4 .引流袋的护理 引流袋每天更换一次，更换时严格无菌操作，接头处严密消毒，预防逆行感染。,5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。 6. 如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后1014天可夹闭管道。开始每天23小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。,T管引流的护理,7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异
14、物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形管。 8、拔管后，注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。,健康教育饮食指导,1. 指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。2.少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。3.在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道
15、的功能，对脂肪的消化能力相应减弱。减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品“。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。,健康教育T管留置的家庭护理指导,1.向病人解释T管的重要性，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。 2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次 3.一旦敷料湿透时应马上更换，纱布剪成开口以吸收引流液 4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥 5. 试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不适逐渐延长时间，此期间不需每天倾倒引流液，防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状 6.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医,谢谢！,
