1、,PCI器械选择指引导管、球囊,Agenda,指引导管的选择球囊导管的选择,指引导管提供:,装置前进的支撑力装置和导丝输送通路造影剂注射通路压力测量,指引导管选择,临床需求,后座力和扭控 - 支持介入器材到靶病变和导管同轴性大而一致的导管腔 - 通过大多数的器材和需要的交换内腔的顺滑 - 保证介入器械顺利通过多种可供选择的头端型号 - 在不同的解剖结构中保持同轴性头端外形的维持和记忆 - 在手术过程中维持形状和定位可视性 - 便于定位器材,指引导管选择,大管腔 光滑装置兼容性,PTFE内涂层,不锈钢钢丝编织层,1:1 扭转不容易打结,尼龙外层,强度支撑力柔韧性,最佳表现,指引导管选择,指引导管
2、内径ID,1 FR = .013” = .33 mm,指引导管选择,外径：6F=2.00mm，7F=2.33mm，8F=2.67mm，9F=3.0mm , (3F=1mm),6F,7F,8F,9F,.070”,全系列的大腔导管 适合任何解剖特点的形状,.078”,.088”,.098”,5F,.056”,指引导管选择,指引导管构型,见表 1.8 介入心脏病学手册,指引导管选择,弯曲/头部长度,指引导管选择,弯曲/头部长度,指引导管选择,S,P,T,1.0,2.0,3.0,头部长度 = P-S 距离 (cm)P = 第一弯曲S = 第二弯曲T = 第三弯曲,Amplatz左,弯曲/头部长度,指引
3、导管选择,弯曲/头部长度,指引导管选择,弯曲长度,头部指向,较短弯曲: 可能对向上方向开口有用,较长弯曲: 可能对向下方向开口有用,指引导管选择,指引导管选择*,主动脉根部直径 (宽, 正常, 狭窄)冠状动脉开口部位 (高, 低; 前壁, 后壁)冠状动脉开口方向 (向上, 水平, 向下)需要后坐力,* 最重要的要求: 保持同轴性,指引导管选择,同轴性,非同轴,同轴,指引导管选择,哪些因素决定头端的同轴性？,Vessel “ takes off” - RCA 或从主动脉弓发出的角度 - 从上下前后各点延续导引导管外形 - 很多向管形适合于上行走向* XB vs XBLAD * MOD适合于下行类
4、型ST-AL ST适合于上行，JR ST指下行类型- 较大的JL管形适合于下行的血管- 较少的XB适合于大多上行的血管,16,指引导管选择,左冠状动脉常规开口,水平,向下,向上,指引导管选择,右冠状动脉常规开口,指引导管选择,冠状动脉开口变异,1. RCA - 正常2. RCA 高位, 前壁3. RCA 左窦, 后壁4. LCA 正常5. LCA 高位, 前壁,指引导管选择,左冠指引导管的选择,指引导管选择,指引导管选择 - LCA,*弯曲大小由主动脉根部直径决定,指引导管选择,指引导管选择 - LCA,指引导管选择,LCA： Judkins Left (JL),两个弯度之间的距离决定形状型号
5、：JL3，JL4，JL5，JL 6JL4：最普遍，适于左主干较短JL3.5：高位开口或主动脉根部较细JL5 /6 ：主动脉根部较粗，升主动脉 弓扩张操作：导管头端沿升主动脉弓边缘推进直至滑入左主干开口处要点：跨过主动脉弓后不要急剧推进即可,指引导管选择,头部旋转-JL 导管,逆时针进入 LAD *,顺时针进入 LCX *,*假定头部已进入左主干; 顺时针旋转第一弯曲将向前, 而头部指向后方,指引导管选择,Amplatz Left（AL）,AL1 / AL2 取决于第二弯曲的半径是回旋支或高位开口的理想选择支撑力源于冠脉窦和或对侧壁易引起血管撕裂，后退导管极易造成冠状动脉开口的损伤,指引导管选择
6、,Amplatz 左,标准,短头,指引导管选择,Amplatz 撤出,推送导管,旋转头部远离开口,指引导管选择,Extra Backup （XB）,在欧美国家，已取代JL成为首选指引导管型号选择较标准JL导管小0.5：JL 4=XB 3.5较标准JL导管支撑力增加67% 可以嵌入LCX & LAD应用于桡动脉介入时支撑力比JL强,Most Popular!,指引导管选择,XBLAD,XBLAD 3.5适合正常主动脉根部（JL4）支撑力超过JL导引导管50%与前降支同轴性好，对于复杂高难的前降支病变非常有利，使器械更容易的输送到前降支适用于左冠脉开口向前或向后的病例,指引导管选择,XBC Sup
7、erior Take-off,XBC Superior Take-off,描述: XBC 3.5 ：支撑力介于XB和XBLAD之间，可用于正常开口或开口向上、向下的病例。头端嵌入技巧: 1、预先将造影钢丝伸到窦底水平，将导管沿钢丝向前推进到窦底，导管头端指向左侧壁。 2、撤出钢丝2-3cm，使导管恢复本来形状。 3、轻轻向前推送导管，使头端向上翘起，有时需要提拉轻微旋转即可使其嵌入向上开口的LCA内。 头端选择较标准JL小0.5,指引导管选择,XBC Inferior Take-off,XBC Inferior Take-off,描述: XBC 3.5 ：介于XB和XBLAD之间。可用于正常开
8、口或开口向上、向下的病例。头端嵌入技巧: 1、预先将造影钢丝伸到窦底水平，导管沿钢丝向前推进到窦底。 2、撤出钢丝2-3cm，使导管恢复本来形状。 3、进入冠脉口后轻轻向后提拉导管，使头端指向下方，即可使其嵌入向下开口的LCA内。 XBC比相应的JL的尺寸小0.5 F,指引导管选择,右冠指引导管的选择,指引导管选择,指引导管选择 - RCA,*弯曲大小由主动脉根部直径决定,指引导管选择,指引导管选择: RCA,正常JR4,牧羊勾Arani 75,前壁起源 (右侧头部)多功能,指向下方改良右 Amplatz,高位起源多功能,根部扩张左 Amplatz 2,指引导管选择,RCA： Judkins
9、Right （JR）,支撑力有限对于高难弥漫或完全闭塞病变，有时需要深插来获得额外的支撑力深坐导管最好6F，深坐前一定要调整同轴。,指引导管选择,XBRCA,XBRCA：对侧壁提供额外后座力，适于开口向上的RCA头端嵌入技术: 头端指向LCA，但位于LCA开口处下方，缓慢顺时针旋转180度，指向RCA。注意：可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部狭小的右冠。,指引导管选择,XBR,XBR ： 对侧壁提供额外后座力，适于开口向下的RCA头端嵌入技术: 撤出钢丝导管恢复，头端直接指向RCA。轻轻向后提拉导管即可使其嵌入RCA内。 注意：嵌入RCA时不要扭转，可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动
10、脉根部狭小的病例。,指引导管选择,XBR,XBRCA,XBR 和 XBRCA,为右冠提供超强支撑由对侧壁和或窦底提供支撑XBR 能用来深插,指引导管选择,Amplatz Right（AR）,第二弯曲比AL1更小支撑力不来自于冠脉窦和/或对侧壁，源于导管本身有时小的第二弯曲会限制器械的通过性。,指引导管选择,冠状动脉异常,指引导管选择,桥血管,指引导管选择,指引导管选择: SVG 至 LCA,1. 向上 - HS, LCB, MP,RAO 30,1,2,2. 水平 - JR, AR, MP, AL,指引导管选择,指引导管选择:SVG 至 RCA (or LPDA),1. 水平 - JR4, RC
11、B, AR, AL MP,1,2,LAO 30,2. 向下 - MP, AL, AR, RCB,指引导管选择,指引导管选择: IMA*,IMA 导管: 标准Hockey stick or LCB: 当不能到达IMA时JR: 有时从桡动脉/肱动脉穿刺时有用,* 不要 “锁定” AP 体位轻度RAO, LAO 体位对 “困难病例” 非常有用,指引导管选择,内乳动脉,指引导管选择,后坐力支持,指引导管保持原位和提供稳定平台以便推送介入设备的能力,被动支撑: 依靠主干和头部特性保持在开口的位置积极支撑: 通过旋转或积极推送指引导管（深坐入），依靠这些操作获得支撑力,指引导管选择,深坐入模式*,* 使用
12、现代设备很少需要这样,指引导管选择,指引导管支撑力,简单同轴, 没有支撑力,同轴, 额外支撑力来自 Valsalva 窦,同轴, 强力支撑来自对侧主动脉壁,JR4,Hockey Stick, AL,EBU，XB,指引导管选择,指引导管选择 - 牧羊勾 RCA,Arani 75 -支撑力来自主动脉,Amplatz -支撑力来自窦部,El Gamal, Hockey Stick -支撑力来自窦部,Right Voda -支撑力来自主动脉,JR4 -不用; 没有支撑力,指引导管选择,通过指引导管记录动脉压力,注意: 侧孔可以保证灌注, 但不能防止指引导管损伤开口部,正常,心室压力,压力嵌顿,指引导管
13、选择,指引导管选择,同轴性,解剖复杂, 病变困难,扭曲, 需要额外支撑力,YES,NO,强力指引导管,任何同轴指引导管,支撑力来自对侧主动脉壁(Voda, Geometric,XB, EBU, Arani),支撑力来自 Valsalva 窦(Amplatz, Hockey stick,El Gamal),支撑指引导管,指引导管选择,球囊扩张导管的选择,球囊导管的作用到达病变通过病变扩张病变(运送支架到病变位置),球囊扩张导管选择,球囊的抗压能力,Nominal Pressure（正常工作压）在这个压力下,球囊扩张到规定的直径（标签上所示直径）Rated Burst Pressure（几率破裂压
14、）反复充盈球囊40次，在这个压力下我们有95%的信心，99.9%的球囊不会破Mean Burst Pressure（平均破裂压）按照统计学原理，球囊破裂的压力（95%的信心50%的球囊不会破裂）,球囊扩张导管选择,球囊5个主要特性,通过性 Crossability循迹性 Trackability推送力 Pushability顺应性 Compliance回收性 Rewrapability,Crossability = Pushability + Trackabilty + Tip Design Balloon Profile + Coating,球囊扩张导管选择,提升通过性,短、软、渐细的锥形头
15、端提高循迹能力小的通过外径提高通过能力球囊头端至远端交换点的亲水涂层,球囊扩张导管选择,全球最小外径球囊,.025,.027,.028,.028,球囊扩张导管选择,球囊的顺应性,球囊扩张导管选择,顺应性与扩张压力,非顺应性球囊将扩张压力集中作用于病变部位,顺应性球囊使扩张压力分散,顺应性球囊与非顺应性球囊,球囊扩张导管选择,扩张压与扩张力度,1mm,3mm,1.5mm,0.5mm,球囊扩张导管选择, Cordis Corporation 2007,60,不同球囊的压力参数比较（2.5mm）,球囊扩张导管选择,按设计特点分类,Over the wire OTW整体交换球囊Rapid exchan
16、ge (Rx)a.k.a., Monorail, Single-Operator Exchange Catheter 单人操作的快速交换球囊 Perfusion 灌注球囊 Fixed wire 固定导丝的球囊 Cutting Balloon 切割球囊,球囊扩张导管选择,球囊扩张导管的选择,*,*,* 大多数球囊在尾端具有两个标志,球囊扩张导管选择,球囊扩张导管,球囊扩张导管选择,Over the Wire (OTW),钢丝从球囊整个腔中穿过* 300 cm 的钢丝为使用特点 通常使用300cm的钢丝，也可使用175-195cm的钢丝加钢丝延长线技术,优点易于交换钢丝因为钢丝通过整个球囊腔，推送
17、力好,缺点略微增大外径和操控杆的直径需要两个术者,球囊扩张导管选择,Rx 球囊,钢丝从近端退出球囊杆钢丝从远端3.5 - 27cm 处退出球囊杆,球囊扩张导管选择,方便快捷的交换球囊一个术者提高追踪能力减少放射时间缩短手术时间缩短使用钢丝的长度便于操作便于无菌操作,Rx 优势,球囊扩张导管选择,不易钢丝的重新塑型及交换钢丝钢丝在球囊腔中短， 推送力不如OTW好没有腔进行造影，需导管辅助,Rx 劣势,球囊扩张导管选择,PTCA 系统比较*,球囊扩张导管选择,Perfusion 灌注球囊,血液通过球囊近端杆侧孔流向灌注点,球囊扩张导管选择,灌注球囊,(20 - 45 cc/min.)血液沿着球囊杆
18、流进灌注点,优点可治疗小血管和远端血管扩张时提供远端血流可减少心肌缺血可使扩张时间5 min. 缺点外径及推送杆外径偏大昂贵与支架相比愈后效果没有明显不同，但有血管突然闭塞的危险,球囊扩张导管选择,Fixed Wire 固定导丝的球囊,球囊头端有一固定导丝.,球囊扩张导管选择,固定导丝球囊,球囊上固定有钢丝,优点可通过迂曲及远端病变小外径无球囊、钢丝分界面一个术者缺点交换钢丝时不能通过病变不能交换导丝,球囊扩张导管选择,Cutting Balloon 切割球囊,Atherotomes affixed to a NC balloon.,球囊扩张导管选择,切割球囊,微型刀片在扩张时呈放射状打开，去切割病变,优点 可控制的切割撕裂不顺应性材料的球囊缺点 花费 外径 长度限制了应用 导管坚硬，体积大,球囊扩张导管选择,Cutting Balloon,球囊扩张导管选择, Cordis Corporation 2007,76,路遥遥其修远兮 我们将上下而求索,谢 谢 !,
