1、支气管哮喘 （bronchial asthma）,华中科技大学同济医学院 附属协和医院呼吸内科 辛建保,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,深受大家喜爱的歌手邓丽君是一位哮喘患者,在哮喘急性发作时由于治疗不当,最终导致死亡,我们知道的哮喘患者,美国跳水名将洛加尼斯,也是哮喘患者,但由于对自身疾病的认识和良好治疗,一样可以同其他选手在赛场上一比高低,摘金夺银,美国田径全能乔伊纳,虽然是一位哮喘患者,但由于很好地治疗,一样能在赛场上拼搏,驰骋,支气管哮喘的定义,支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病； 这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反
2、复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作； 这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,气道炎症和临床症状的相互作用和相互联系以及哮喘的病理生理学,炎 症,气道 高反应性,临床症状,气道 阻塞,Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, Md: National Institu
3、tes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; August 2007. NIH publication.,Th1 /Th2 and cytokines,Th1 IFN- IL-2 antimicrobial defense Autoimmunity Th2 IL-3, IL-4, -5, -9, and -13 allergy and parasite defense,Annu Rev Immunol 7:145-73, 1989,速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)1530分钟
4、达到高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,哮喘的病理生理改变,支气管收缩 气道高反应 气道水肿 气道重构,.,1.Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; August 2007. NIH publica
5、tion . 2.Topic of the Month: November 2005: Keys to managing childhood asthma.www.aaaai.org.,1,2,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,GOLD 2007,导致哮喘发生的危险因素,环境因素 室内过敏原 室外过敏原 呼吸道感染 职业致敏物吸烟（主动/被动）空气污染（室内/外） 饮食,宿主因素（过敏体质） 遗传素质 性别 肥胖,Global strategy for asth
6、ma management and prevention. Updated 2008.,临床诊断方法,病史 肺功能 气道反应性测定 气道炎症的非创伤性标记物检查 过敏状态检查,当病人有以下情况时， 提示要考虑其患哮喘的可能,反复周期性发作的喘息症状； 患者有烦人的夜间咳嗽； 运动后出现喘息或咳嗽； 接触空气变应原或污染物后引起喘息、胸闷或咳嗽； 感冒需要10天以上才能痊愈； 存在哮喘及变态变应疾病的家族史；,肺功能,提示哮喘的FEV1 可逆性标准：较吸入支气管扩张剂前改善12%和200ml FEV1/FVC 比值：正常0.750.8，儿童可能0.9，小于该值提示气流受限 吸入支气管扩张剂后PE
7、F增加60L/min（或较吸入前PEF 改善20%）；或PEF 日间变异率20%,气道反应性测定,气道反应性测定：引起FEV1 一定程度下降（通常20%）的激发浓度（或剂量）,其他,气道炎症的非侵入性指标：没有吸入糖皮质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者 过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异IgE,诊断要点,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽,支气管哮喘防治指
8、南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,诊断要点,5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml 最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20 %,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,符合1-4条或4到5条者可以诊断支气管哮喘,一、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘） 二、COPD 三、上气道阻塞（癌症、结核、软骨炎） 四、变态反应性肺浸润,鉴别诊断,气胸、纵膈气肿、肺不
9、张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心 脏病,并发症,哮喘的分期及分级,分期 急性发作期、非急性发作期 控制水平的分级 完全控制、部分控制、未控制 哮喘急性发作时的病情严重度分级 轻度、中度、重度、危重,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,哮喘分级的演变,GINA 2002 按严重程度分级 间歇 轻度持续 中度持续 重度持续,GINA 2006 按控制水平分级 控制 部分控制 未控制,1,哮喘控制的演变,GINA 2006 哮喘控制
10、 炎症 症状,GINA 2009 哮喘控制 当前症状 未来风险,2,GINA 2009： 哮喘控制评估,哮喘总体控制,哮喘治疗目标:OAC,Bateman ED，et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.,OAC: Overall Asthma Control,达到当前控制和预防未来风险的重要性,避免高额医疗费用 提高生活质量 减少哮喘相关死亡 延缓肺功能恶化,哮喘急性发作与肺功能严重下降相关,Bai TR et al, ERJ 2007,非频繁急性发作组( 0.10 次/年，n = 46):FEV1下降 14.6 mL/年 (95%CI 1.9
11、27.3)随访918年,频繁急性发作组(0.10次/年， n = 47): FEV1下降 31.5 mL/年(95%CI 18.244.8) 随访716年,这是首个发现哮喘频繁急性发作与FEV1严重下降相关，并可导致更严重的气道阻塞的研究。 研究显示急性发作代表气道快速结构改变（即气道重构）的时间段。 这些结果提供了进一步的基础理论依据，支持以下观念，即预防急性 发作应该作为哮喘治疗研究的主要终点。,组间差异16.9(1.532.2) mL/年*P= 0.03,非频繁急性发作组,频繁急性发作组,FEV1下降 mL/年,Medline 1988 - 1998,获得当前控制的核心,气道炎症,5,控
12、制气道炎症,3 months treatment with Pulmicort 1200 g/day,Laitinen et al (1992),After,Before,6,Medline 1988 - 1998,Inhaled corticosteroids in asthma Randomized and double-blind studies literature search (1994),Total of 150 studiesTotal of 20,787 patients,There is a wealth of data to support the effectivene
13、ss of inhaled corticosteroids,糖皮质激素类药物临床应用 指导原则 2011,糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物,吸入激素能预防哮喘的急性加重吗？,吸入激素疗法依然控制哮喘炎症的首选药物,Curr Opin Pulm Med. 2010 Nov 1.,吸入激素能预防哮喘的急性加重吗？,在吸入激素维持剂量的基础上加倍并未显示出明显的预防急性加重的疗效 4倍的剂量似乎有降低急性加重的作用，与对照组相比，在统计学上并未显示出明显的差异,吸入激素能预防哮喘的急性加重吗？,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,慢性持续哮喘吸入小剂量ICS 中重度持续哮喘可选用ICS+LA
14、BA 当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量 症状急性恶化，可将吸入糖皮质激素增加4倍，连续应用714天,卫生部：2011.2.,哮喘的药物治疗,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘治疗的药物控制药物,控制药物包括： 糖皮质激素 白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,吸入性糖皮质激素,Global stra
15、tegy for asthma management and prevention. Updated 2008.,口服糖皮质激素,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘治疗的药物缓解药物,缓解药物包括： 2-受体激动剂 茶碱 抗胆碱能药物,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,2-受体激动剂,通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2 -受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和
16、介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状 分类： 短效（作用维持46小时）长效（维持12小时） 速效（数分钟起效） 缓慢起效（30分钟起效）,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185,速效吸入性2 激动剂,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,短效茶碱,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,全身性糖皮质激
17、素,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,抗胆碱药物,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,二、急性发作时的应对,哮喘急性发作的治疗,治疗目的 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作 处理原则 严密观察病情和治疗后的反应 首选使用支气管舒张剂 早期使用全身性糖皮质激素 吸氧（需要时） 人工通气的准备,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Gl
18、obal Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性发作的治疗流程,要点： 首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价 给予相应的程序化、规范化治疗 急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案 反复吸入2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗 抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):
19、177-185,轻度和部分中度患者,部分中度和重度患者,急性发作的治疗,轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。 治疗措施主要为重复吸入速效2受体激动剂，如果反应良好，通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。,轻度和部分中度患者,部分中度和重度患者,急性发作的治疗,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。,轻度和部分中度患者,部分中度和重度患者,急性发作
20、的治疗,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,哮喘急性发作的住院治疗,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,哮喘急性发作的住院治疗,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,12小时后再评估,哮喘急性发作的住院治疗,GINA哮喘治疗目标： 达到并维持哮喘临床控制 大多数患者通过药物治疗可以实现这一治疗目标哮喘临床控制定义（复合指标）： 无（或2次/周）白天症状 无日常活动，包括运动受限 无夜间症
21、状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需要缓解治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,三、长期症状的控制,GINA 2009. www.ginasthma.org,维持期治疗药物,缓解药物 按需使用，以快速逆转支气管收缩状态，并缓解哮喘症状的药物 控制药物 需要长期每天使用，主要通过抗炎作用使哮喘处于临床控制的药物,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,第1级,第5级,控制水平,治疗措施,降低,增加,治疗步骤,升级,哮喘教育 环境控制,降级,第2级,第3级,第4级,Global strategy for asthma management and pre
22、vention. Updated 2008.,哮喘需要长期治疗,哮喘是一种气道慢性炎症疾病与其他慢性疾病如糖尿病、高血压一样，哮喘也需要长期治疗,四、患者教育,建立良好的医患关系,对哮喘病人有巨大帮助 哮喘患者自身对疾病的认识程度有待提高 哮喘作为一种慢性疾病,长期治疗势在必行 加强医生与患者之间的沟通与交流,可以使哮喘患者的疾病得到更好的控制 只有良好的治疗,达到完全控制,才能使病人增强战胜哮喘疾病的信心,哮喘的治疗是一个持续循环的过程,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,评估哮喘控制,治疗并达到哮喘控制,监测并维持哮喘控制,哮喘控制测试（ACT）
23、了解哮喘控制状况,问题1 在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？ 所有时间 （1） 大多数时间 （2) 有些时候 (3) 很少时候 (4) 没有 (5) 问题2 在过去4周内，您有多少次呼吸困难？ 每天不止1次（1 ） 每天1次 （2） 每周3至6次（3） 每周1至2次（4） 完全没有 （5） 问题3 在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛）， 您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒 每周4晚或更多 1 每周2至3晚 2 每周1次 3 1至2次 4 没有 5 问题4 在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？ 每天3次以上 1 每天1至2次 2 每周2至3次 3 每周1次或更少 4 没有 5 问题5 您如何评价过去4周内，您的哮喘控制情况？ 没有控制1 控制很差2 有所控制3 控制很好4 完全控制5 第一步：请将每个问题的得分写在右侧的框中。请尽可能如实回答，这将有助于与医生讨论您的哮喘。 第二步：把每一题的分数相加得出总分。 第三步：寻找总分的含义。25分：完全控制；2024分：部分控制；20分：未得到控制,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,谢谢！,
