1、申请书示范文本一设立机动车安全技术检验机构/机动车安全技术检测线申请书申 请 人：广州市机动车检测有限公司 （盖章）申请日期： 2007 年 6 月 日 联 系 人： 张三 广 东 省 质 量 技 术 监 督 局 编 制1、概况1.1 申请单位： 广州市机动车检测有限公司 单位注册地址： 广州市海珠区工业大道号 申请设立安检机构具体地点： 广州市海珠区工业大道号 申请设立安检机构具体地点所属县（区、县级市）： 广州市海珠区 邮编：510000 传真： E-mail：法定代表人：李四 职务： 电话：联系人：张三 职务： 电话：1.2 法人类别社团法人 事业法人 企业法人1.3 申请事项申请新设立
2、汽车检测线 1 条；申请摩托车检测线 0 条；1.4 建设规划设计各项设施情况检验机构占地面积： 3000 m 2检验场所面积： 500 m 2 停车场面积： 500 m 2 业务大厅面积： 500 m 2路试跑道：长 100 m，宽 6 m15驻车坡道 有 无20驻车坡道 有 无2、提供资料状况2.1 设立机动车安全技术检验机构/机动车安全技术检测线申请书；2.2 企业营业执照或其他法人证明文件、组织机构代码证复印件；2.3 申请设立安检机构、检测线的固定场所所有权或合法使用权证明复印件；2.4 申请设立的安检机构、检测线的详细地址及该地点在本县（县级市、区）的具体方位图；2.5 安检机构建
3、设规划，包括建设周期、场地平面图、检测厂房设计方案、履行建设规划的书面承诺等；2.6 其他相关证明材料。3、声明3.1 本机构自觉遵守法律、法规及国家质量技术监督局发布的有关规定。3.2 经对照广东省质量技术监督局关于机动车安全技术检验机构资格许可的实施办法及相关规定，认为本机动车安全技术检验机构的质量体系满足要求，并能长期维持取证时的检验能力和水平，确保机动车安全技术检验数据的公正、准确。3.3 保证所提交的申请内容均为真实信息。3.4 按规定交纳申请机动车安全技术检验机构所需费用。附件：安检机构建设规划（详细）申请单位法定代表人签名：李四 日期：2007 年 6 月 25 日申请书示范文本
4、二机动车安全技术检验机构检验资格许可申 请 书机构名称： （公章） 联系电话： 0757 联 系 人： 李四 申请类别： 发证 资格证号： （仅申请换证时填写） 申请日期：二六年 十一月 日 广东省质量技术监督局 编制 一、申请机构基本情况检验机构名称 佛山市机动车检测服务有限公司检验机构住所 广东省 佛山市(地)高明区(县) 乡(镇) 路(街道) 号检测场所地址 广东省 佛山市(地)高明区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 邮政编码 510000 电 话 0757传 真 0757 电子邮箱 组织机构代码 经济类型 法定代表人 张三 联系人 李四固定资产（万元） 500注册或开办资金（万元） 1
5、000技术负责人 王五 质量负责人 陈六检验技术人员总数 12 从业人员总数 20成立日期 2005 年 10 月 经营期限(如有)其他需要说明的情况二、申请检验车型的基本情况 项目总投资（万元） 大型车检测线数量 0 设计年检验能力（辆） 0小型车检测线数量 1 设计年检验能力（辆） 20000三轮摩托车检测线数量 0 设计年检验能力（辆） 0两轮摩托车检测线数量 1 设计年检验能力（辆） 20000其他车型检验能力（辆）0特殊检验能力（辆） 0车型名称 车型代号 申请检验车型范围大型客车、城市公交车 A1、A3 /大型货车 B2 /牵引车 A2 /中型客车、小型汽车、小型自动挡汽车 B1、
6、C1、C2 B1、C1、C2低速货车 C3 C3三轮汽车、普通三轮摩托车 C4、D /摩托车 E、F E、F轮式自行机械车 M /三、机构主要负责人和检验技术人员情况序号 姓 名性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业从事机动车检验年限 工作岗位四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单序号 名 称 规格型号不确定度(准确度、精度等级)完好状态 生产企业 购置日期检定（或校准）有效期四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单（附页）序号 名 称 规格型号不确定度(准确度、精度等级) 完好状态 生产企业 购置日期检定（或校准）有效期五、检测线检验工位和仪器、设备布置图附页 五、检测线检验工位和仪
7、器、设备布置图（附页）六、受理、审查、批准意见受理意见经手人（签字） 年 月 日 （盖章）审核人员签字 年 月 日 审核结论（若有现场审查复查时填写此栏）审核人员签字 年 月 日 审批意见年 月 日 （盖章）七、提交的文件资料目录序号 文件资料名称 页数1 申请人法定代表人证明复印件 2 检验人员考核合格证明复印件 3 计量器具检定或者校准证书复印件 4 检测场所地理位置、场地平面图，检测厂房、土地所有权或者合法使用权证明复印件 5 其他要求提供的有关证明材料 机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书填写说明1 适用范围机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书 （以下简称申请书 ）适用于机动车
8、安全技术检验机构（以下简称“机构” ）发证、延续、迁址、增项等的检验资格许可申请。增项包括增加检验车型、增加检测线等。2 封面2.1 机构名称：填写机构企业法人、事业法人、社团法人证书上的注册名称，并加盖公章。2.2 联系电话：填写有效的联系电话（固定电话必须填写） 。2.3 联 系 人：填写机构负责办理许可工作的人员姓名。2.4 申请类别：根据机构申请的情况分别填写“发证、迁址、增项、延续、其他” ，增加检验车型、增加检测线等的，填写“增项” 。2.5 资格证号：该项内容在迁址、增项、延续等申请换证时填写，新申请机构填写“/”符号。2.6 申请日期：填写机构的实际申请时间，用大写数字填写，如
9、：“二九年三月十五日” 。3 申请机构基本情况3.1 机构名称、住所、经济类型等：填写企业法人、事业法人、社团法人证书上的名称、住所、经济类型等。3.2 检测场所地址：填写申请机构实际进行车辆检测场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市） 、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。3.3 技术负责人：一般为负责本机构总体技术工作的人员，在相应的栏内填写姓名。3.4 质量负责人：指对日常的安检机构检验工作质量进行全面管理的负责人员，在相应的栏内填写姓名。3.5 技术负责人和质量负责人可以兼任，但不能由一人同时兼任。3.6 检验技术人员总数：指具有相应机动车安全技术检验业务知识，
10、并经省级质量技术监督部门考核合格的从事机动车安全技术检验工作的技术人员。4 申请检验车型的基本情况4.1 设计年检验能力：指在正常工作情况下（不需加班） ，本检测线一年的平均检验能力，单位（辆） 。4.2 大型车检测线数量：指本机构所拥有的能检测大型车(载重3 吨)的检测线数量。4.3 小型车检测线数量：指本机构所拥有的能检测小型车(载重3 吨)的检测线数量。4.4 两轮摩托车检测线数量：指本机构所拥有的能检测摩托车(含轻便摩托车)的检测线数量。4.5 三轮摩托车检测线数量：指本机构所拥有的能检测三轮摩托车(含三轮汽车)的检测线数量（同时具有检测两轮摩托车功能的予以注明“两、三轮综合检测线”
11、） 。4.6 其他形式检测线数量及说明：上述 4 种检测线之外的其他检测线数量能力的说明。4.7 其他车型检验能力：指本机构所能完成的上述 4 种检测线不能检测的车型的检测能力。4.8 车型代号：见公安部令第 91 号。4.9 申请检验车型范围：指本机构申请所能从事检验的车型范围。5 机构主要负责人和检验技术人员情况5.1 技术负责人和质量负责人，兼职时在工作岗位栏内用“（兼） ”标注。5.2 职务填写方式：行政职务/技术职务，当只有一个时填写一个即可。5.3 一页写不下时可附页，并写明“三、机构主要负责人和检验技术人员情况（附页） ”。6 主要检测仪器、设备和相关校准设备清单6.1 主要检测
12、仪器、设备和相关校准设备清单，一页写不下时可附页，并写明“四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单（附页） ”。6.2 不确定度：指采用该仪器或者设备测试结果的不确定度，应当同时标注置信因子（或者包含因子）k，k=2 时可不填写 k 值。对没有进行不确定度分析的设备，也可填写设备的准确度或者精度等级。6.3 主要检测仪器、设备指本机构内满足 GB 21861-2008 机动车安全技术检验项目和方法标准中规定检验项目所应具备的检测设备，以及其他单台价值 2000 元及以上的全部仪器、设备。7 检测线检验工位和仪器、设备布置图7.1 提供一套布置图，一页填写不下时可附页，并写明“五、检测线检验工位
13、和仪器、设备布置图（附页） ”。7.2 该布置图是检测线相关的布置图，不同于检测场所地理位置、场地厂房平面图。8 受理、审查、批准意见8.1 受理意见由省级质量技术监督部门填写“同意受理”或者“不同意受理” ，写明收到申请材料的日期并注明受理申请的日期，加盖省级质量技术监督部门受理专用章。作出不同意受理意见时要写明理由。8.2 审核结论审核结论由省级质量技术监督部门组织对有关材料审核确认，并填写 “合格”或者 “不合格”结论，审核人员签字，注明填写日期。审核结论项目有两栏，当第一次对安检机构的现场核查结果为不合格时，核查组的委派部门在第一栏内填写审核结论和拟办意见，如需要组织有关人员进行第二次
14、现场复查时，对复查结果的审核结论填写在第二栏内。审核结论栏内要详细记录核查过程。8.3 审批意见省级质量技术监督部门负责审批，填写“同意许可”或者“不予许可” ，做出“不予许可”意见时要写明理由。审批人员签字或者盖章，注明填写日期。9 提交的文件资料目录提交的文件资料应当至少包括：（1）申请人法人证明复印件；（2）检验人员考核合格证明复印件；（3）计量器具检定或者校准证书复印件；（4）安检机构地理位置、场地及厂房平面图，相应的所有权或者合法使用权证明复印件；（5）其他要求提供的有关证明材料。10 其他10.1 填写要实事求是，不得弄虚作假。10.2 申请书一律用 A4 纸填写（或者打印） ，字迹清晰，工整，不得涂改。10.3 有关内容填写不下时可增加附页或者续表。10.4 法律法规要求的有关证明。
