1、 学校基本信息登记表报告单位（公章）： 报告人： 报告日期： 年 月 日一、基本情况学校名称（注册全称）学校地址学校类别 1.初等教育；2.中等教育；3.高等教育；4.其他（指中、小学一体化办学等综合性学校）办学性质 1.公办；2.民办；3.其他（指港、澳、台和外资办学）组织机构代码 经济类型代码 行政区划代码 法定代表人或负责人 身份证号码 教职员工数 卫生负责人 联系电话 住宿学生总数 学生总数 男生数 女生数二、校内辅助设施数学生集体食堂 洗浴场所 游泳场馆体育馆 图书馆（阅览室） 学生厕所（蹲位）三、饮用水供水方式 市政供水；二次供水；自建集中式供水；分散式供水；其他（标注）二次供水
2、水箱：个； 加盖加锁：是 否； 水箱设施定期清洗消毒记录：有 无水源周围 30 米内污染 有 无 提供饮水方式 式开水；桶装水；其他分质供水；其他年度水质检测 次/年 无 水质检测报告 合格 不合格四、教学环境、生活设施教室总数（间） 学生宿舍（间）教室人均面积（小学1.15m 2，中学1.12m 2） 达到；未达 间 窗户采用无色透明玻璃 达到；未达 间教室墙面和顶棚为白色或浅色达到；未达 间 男女生宿舍分区或分单元设置是 否 住宿学生一人一床达到；未达 间 学生宿舍设有厕所、盥洗设施是 否五、健康管理设立卫生室（校医院） 是 否 配备卫生专业人员 名；无 开设健康教育课 是 否设立保健室 是 否 配备专兼职保健教师 名；无 卫生应急预案 有 无建立学生健康档案 是 否 参加年度体检学生数 名；无 院传染病疫情报告人 有 无
